Рак молочной железы

Рак молочной железы (карцинома) – злокачественная опухоль.

Распространенность

Это наиболее частый рак у женщин, каждая 10-я женщина в Германии имеет данное заболевание. 32% злокачественных образований у женщин приходится на рак молочной железы. В северной Европе рак молочной железы распространен значительно шире, чем в восточной Азии; белое население планеты заболевает чаще, чем черное.

Во всем мире от рака молочной железы умирает в год 250000 женщин.

Возрастное распределение показывает 2 пика заболеваемости: 45-50 лет и 60-75 лет, до 35-летнего возраста очень редко.

Мужчины составляют около 1-2% случаев (чаще очень злокачественные). Исключение: у девочек и мальчиков до полового созревания одинаково по частоте (довольно редко в этом возрасте).

Причины

Предрасполагающие факторы: Nullipara (нерожавшие женщины, высокий социально-экономиче­ский статус), поздняя беременность (> 30 лет), некормящие женщины с ранним менархическим возрастом и поздний менопаузальный возраст, ожирение (повышенная конверсия андростендиона в эстроген в жировой клетчатке), макромастия, сахарный диабет, курение, алкоголизм, предшествующая карцино­ма молочной железы с противоположной стороны (риск в 5-10 выше)

Семейная генетическая предрасположенность: (рак у сестры риск заболевании увеличен в 8 раз, рак у матери: в 4 раза) возможен поиск дефектных генов: BRCA 1-ген (breast сancer Gen) BRCA 2-ген или ТР53-ген, дефектный ген является признаком высокого риска возникновения заболевания (10-кратный риск заболевания, риск заболевания до 60 лет лежит до 60% + высокий риск рака яичника).

Фиброзно-кистозная прекарцинозная мастопатия (в 3 стадии по Prechtel), риск озлкачествления около 10%.

Carcinoma in situ: дуктальная, долевая. Morbus Paget в области соска. В 30% случаев позднее разви­вается инвазивный рак.

3% рака развивается при беременности.

Гормональные контрацептивы, гормоны после менопаузы — действие пока не известно (противоречащие результаты различных исследований), предположительно эффекта нет

Ранние первые роды (несколько родов до 30 летнего возраста), длительное кормление гру­дью, а также регулярное занятие спортом в юношеском возрасте снижают риск рака молочной железы.

Патогенез

Дискутируется значение повышенного содержания эстрогенов в организме.

Метастазирование: лимфогенно, в основном в ипсилатеральную подмышечную область (особенно при опухолях в наружном квадранте, но также и при опухолях в внутреннем квадранте), в парастернальные лимфоузлы, лимфоузлы в области A. mammaria interna (при опухолях во внутренних квадрантах), реже: в супраклавикулярные лимфоузлы, ретростернальные, медиастинальные лимфоузлы, противоположную молочную железу.

Гематогенно: плевра, легкие, скелет (ребра, кости таза, тела позвонков, бедренная кость), печень, ЦНС, яичники, надпочечники.

ТNМ классификация

T is: Carcinoma in situ – неинфильтрирующий интрадуктальный или долевой рак молочной железы.

Т1: опухоль < 2 см (T1mic: < 0,1 см, T1a: < 0,5 см, T1b: 0,5 -1 см. T1c: 1-2 см) T2: опухоль 2-5 cm Т3: опухоль > 5 cm

T4: опухоль любой величины с инфильтрацией грудной стенки или изъязвление кожи, воспалительная форма рака.

N1: подвижные, ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы

N2: между собой, с другими структурами спаянные, ипсилатеральные подмышеч­ные лимфоузлы.

N3: лимфатические узлы вдоль ипсилатеральной A.mammaria interna

М1: отдаленные метастазы (также, в контралатеральной Mamma, подключичные и шейные лимфатические узлы)

Гистологически: дуктальные (около 65%, делятся на тубулярную, папиллярную, медуллярную, аденоидно-кистозную, мукоидную, Gallert, Comedo, воспалительную), лобулярные (около 15%) и сме­шанные формы неинвазивно и инвазивно растущие.

low risk карцинома (рак с низким риском) — опухоль меньше 2 см, поражения лимфоузлов нет, эстрогенные рецепторы по­ложительные, высокая гистологическая и цитологическая дифференцировка, низкое содержание S-фаз.

High risk карцинома (рак высоким риском) — опухоль> 2 см, инфильтративный рост, поражение лимфоузлов, наличие отдаленных метастазов, гормональные рецепторы отрицательные, возраст < 35 лет.

Симптомы рака молочной железы

НЕТ ПРЯМЫХ РАННИХ СИМПТОМОВ! Первым симптомом является пальпируемый узел. Реже: циркулярные боли, парестезии, «бегание мурашек», секреция из соска, открытые язвы, увеличен­ные лимфоузлы в подмышечной области.

Поздние признаки: втянутость кожи (феномен площадки) неподвижность, несмещаемость, втянутый сосок, симптом «мандариновой корочки», отек кожи, изменение венозного ри­сунка, воспалительные инфильтраты кожи (воспалительная форма рака), образование язв, фиксация опухоли на грудной клетке (панцерный рак), увеличение подмышечных лимфоузлов, лимфостаз в верхней конечности.

При метастазах в скелет: персистирующие жалобы в позвоночнике, конечностях, суставах, патологические переломы костей.

Диагностика рака молочной железы

Анамнез (семейная предрасположенность, факторы риска, гинекологический анамнез, изменения груди) и клиническое обследование: консистенция, уплотнения, величина, форма, границы, подвижность, болезненность, подмышечные, над- и подключичные лимфоузлы.

Важно: самостоятельная пальпация молочной железы дает положительный результат при величине опухоли > 2 см с плотной, болезненной, бугристой консистенцией, поэтому важны постоянные врачебные профи­лактические обследования. Сложной для диагностики является так называемая «узловая грудь» при мастопатии.

Рентген: Маммография в 2-х проекциях (медио-латерально и кранио-каудапьно) — возможность диагностики опухолей от 5 мм: очаговые тени с звездообразными усиками («раковые ножки») и микроскопические кальцинаты (95% верности диагноза). Реже галактография: показана при выделение секрета из молочной железы — патологическое прерывание молочных ходов является при­знаком рака молочной железы.

Ультразвуковая диагностика рака молочной железы: ослабление проводимости ультразвука в области опухоли (при еди­ничных опухолях), при злокачественных опухолях ограниченная сжимаемость, специфических признаков нет.

МРТ с контрастным веществом (Gadolinium) — хорошая чувствительность и специфичность, может применяться для специальной диагностики рака молочной железы (например, для диагностики рецидивов, определения со­стояния железы под силиконовым имплантатом).

Термография: гипертермия в области опухоли.

Пункция тонкой иглой (иногда под контролем ультразвука) или резекция узла с захва­том здоровой ткани с последующим гистологическим обследованием или внутриоперационный забор подозрительной ткани с моментальным гистологическим исследованием (при необходимости из обеих молочных желез).

Гистология операционного препарата с определением частей S-фаз в клетках и определение рецептор­ного статуса опухолевой ткани. Дополнительно можно: определить HER-2-онкоген (имунногистохимическое определение) при раках с отрица­тельными рецепторами и поражением лимфоузлов. Повышенная экспрессия онкогена указывает на возможность высокой степени рецидивов, высокую летальность и плохой прогноз. А также определе­ние содержания уровня катепсина-д (лизосомальная протеаза, образуется под действием эстрогенов), высокий уровень является признаком большой вероятности метастазирования рака молочной железы.

Определение стадии рака молочной железы: во время операции диагноз подтверждается, то проводится рентген грудной клетки, сцинтиграфия скелета (при подозрительных областях о контрольные рентгенологические обследова­ния, конвенциональная томография), компьютерная томография грудной клетки, черепа, УЗИ абдоминальной полости.

Лабораторное обследование: опухолевые маркеры СЕА, СА 15-3, СА 19-9 (как контрольные пара­метры течения заболевания) и определение величины пролактина. Определение лютеинизирующего гормона, гормона стимулирующего развитие фолликулов и эстрогена при пре- или постменопаузальных карциномах.

Дифференциальная диагностика:

• мастопатии, доброкачественные опухоли
• абсцессы, кисты, туберкулезные очаги
• саркома молочной железы: 3% от злокачественных опухолей груди, очень раннее гематогенное метастазирование
• злокачественная лимфома

Лечение рака молочной железы

Консервативное: лучевая терапия как паллиативный метод (как лечебное мероприятие довольно спорно). Побочные действия: телеангиоэктазии, индурация кожи, лимфостаз в верхней ко­нечности.

Оперативное лечение рака молочной железы показано с лечебными намерениями и паллиативно для редуцирования опухолевой массы. Все методы, применяемые на сегодняшний день, находятся в конкуренции между собой и являются продуктом продолжающихся исследовани1. Тенденцией являются сохраняющие операции на молочной железе при соответствующих показаниях.

Сохраняющие операции на молочной железе показаны при опухоли до 3 см в диаметре.

Квадрантная резекция (по Veronesi), эксцизия по Wide (лампэктомия) — удаление опухоли с захватом 2 см здоровой ткани + удаление подмышечных лимфоузлов (при необходимости, подключичных), минимум 10 лимфоузлов должно быть удалено (узлы 1 и 2 порядка; в новых работах удаляет­ся только маркированный Sentinel-лимфоузел и в случае его поражения удаляются все под­мышечные лимфоузлы). При поражении лимфоузлов проводится адьювантная (послеоперационная) терапия: схема CMF 6 раз (так называемый сендвичевый метод: 3 х CMF, затем лучевая терапия (50 Гр +10 Гр не­посредственно на опухоль), затем 3 х CMF).

При отсутствии поражения лимфоузлов и опухоли < 3 см адьювантная терапия не проводится. Ограниченная радикальная мастэктомия (модификация по Patey) при опухолях >3 см + удаление региональных и подмышечных узлов 1 и 2 порядка (около 16-20 лимфоузлов), узлы 3-го порядка удаляются только если, узлы 1 и 2 порядка макроскопически выглядят пора­женными.

Ультрарадикальная мастэктомия (по Rotter-Halsted), которая еще 20 лет назад было стандартом лечения рака молочной железы: полное ее удаление, М. pectoralis major et minor, подмышечных лимфоузлов и парастернальных лимфоузлов вдоль A. mammaria interna (применяется на сегодняшний день только в ред­ких случаях).

В послеоперационном периоде: Redon дренаж удаляется на 2 день после операции, швы на мо­лочной железе на 8 день, в подмышечной области на 10 день

В один прием после мастэктомии может последовать первичная пластика в форме имплантации экспандера. Последующая имплантация силикона может проводится через 3 месяца. Альтернативой является реконструкция молочной железы из собственных тканей организма, например М. latisimus dorsi.

Полихимиотерапия и гормональная терапия: как адьювантное (дополнительное после операции) мероприятие, на сегодня обязательна при следующих показаниях: рак молочной железы с поражением лимфоузлов (при поражении > 12 лимфоузлов). С помощью химиотерапии или гормонотерапии можно приблизительно в 2 раза увеличить безрецидивный период, хотя общий показатель выживаемости не увеличивается). Проведение терапии: 6 циклов полихимиотерапии по CMF схеме циклофосфамид + мето­трексат + Fluorouracil. Возможна химиотерапия с Epimbicin или Adriamycin (антибиотики), Aminopterin, Vinblastin.

Гормональная терапия при плохом общем состоянии (если химиотерапия противопо­казана) лучше, чем никакая.

При раке молочной железы и метастазах: у женщин до менопаузы: Goserelin (Zoladex) каждые 4 недели подкожно, при прогрессировании заболевания дополнительно полихимиотерапия (CMF-схема). У женщин после менопаузы: Tamoxifen или блокаторы ароматазы (Anastrozol, Arimidex ) или MPA, при про­грессировали заболевания полихимиотерапия.

При безуспешности химиотерапии (и повышенной экспрессии HER-2) можно попытаться применить химерное антитело Trastuzumab (Herceptin), оно до сих пор разрешено только в США, связывает HER-2 рецепторы.

Гормональная терапия: в качестве адьювантной гормональной терапии: имоксифен (Nolvadex, Tamofen), MPA (Methoxy Proqesteron Acetat) — гестаген (имеет антиэстрогенное действие), при необходимости + Bromocriptin (Pravidel) при высо­ком содержании пролактина). Аблятивная терапия (прерывание гормонального круга регуляции, сегодня применяется очень редко при безуспешности адьювантной, адди­тивной медикаментозной терапии): оварэктомия или Radiatio яичников (лучевая кастрация).

Suprefact (аналог рилизинга фактора ЛГ, Goserelin (Zoladex )), стимулирует функцию гипофиза — чрезмерная стимуляция — снижение выброса гонадотропина — медикаментозная оварэктомия.

Блокаторы ароматазы: превращение тестостерона в эстрадиол происходит за счет катализации ароматазы (Anastrozol, Arimidex) — показаны при безуспешности лечения тамоксифеном.

Прогноз при раке молочной железы

В общем умирает 50% женщин из общего числа заболевших. Общая 5-тилетняя выживаемость- 75%. 5 летняя выживаемость при T1 — 85%; Т2:75%; ТЗ: 35%; Т4:10%. Шансы излечения зависят от лимфатического статуса: лимфоузлы не поражены: 75%, 1-3 пораженных лимфоузлам 40-50%, > 3 лимфоузлов — 20-30% шансов излечения.

Осложнения рака молочной железы

• метастазы в скелет со спонтанными (патологическими) переломами.
• ограничение подвижности в плече, боли в руке.
• лимфостаз верхней конечности, особенно при расширенной экстирпации подмышечных лимфоуз­лов (узлы 3-го порядка) и после лучевой терапии. Терапия: лимфатический дренаж. Особые формы: синдром Stewart Treves ( вторичная лимфо-ангиосаркома при тяжелом хроническом лимфостазе) — плохой прогноз.
• рецидив карциномы (после 5-10 лет).

Профилактика рака молочной железы

Профилактические обследования: с 20 лет раз в год пальпация врачом мо­лочных желез. Каждая женщина должна раз в месяц самостоятельно пальпировать мо­лочные железы (лучше всего сразу же после окончания менструаций). В 40 лет маммография (для того, чтобы позднее иметь сравнительный снимок), Начиная с 50-тилетнего возраста, каждые 2 года маммо­графия, с 60-тилетнего возраста каждые 3 года; у пациентов с наличием факторов риска вышеназванные мероприятия начинаются на 10 лет раньше.

При наследственной предрасположенности: определение BRCA-1 при необходимости BRCA-2. При де­фектном гене есть высокий риск заболевания, поэтому профилактические осмотры начинаются раньше (с 25 лет) и проводятся чаще.

Контрольные осмотры после операции: рекомендуется бережный клинический и психологический уход за больной, так как высокий риск возникновения второй опухоли или рецидива заболевания после удаления первичной опухоли присутствует до 10 лет. Наиболее часто рецидивы возникают в первые 3 года поэтому в первые 3 года после операции обследования раз в квартал с анамнезом, клиническим обследованием пациента (лабораторное обследование с опухолевыми маркерами, рент­ген грудной клетки, сцинтиграфия скелета и ультразвук печени больше не проводятся, так как нахож­дение отдаленных метастазов способствует ухудшению прогноза и действует отрицательно на психику) + маммография резицированной железы раз в 6 месяцев и здоровой молочной железы раз в год. Начиная с 4-го года после операции каждые 6 месяцев, после 6 лет раз в год.

Профилактика лимфостаза: никаких инъекций в верхнюю конечность на стороне удаления лимфо­узлов, избегать перенапряжения и повреждении.