Анализ научной литературы последних десятилетий убедительно свидетельствует о том, что замещение посттравматических дефектов, как мягкотканных, так и костных, является одним из наиболее обсуждаемых аспектов проблемы лечения пострадавших с тяжелыми травмами конечностей. Пластичесая хирургия — это единственный эффективный метод лечения в таких ситуациях.
Свободная кожная пластика расщепленными и полнослойными аутотрансплантатами, несмотря на свою давнюю историю, достаточно широко используется сегодня не только как самостоятельный метод, но и в совокупности с микрохирургической аутотрансплантацией комплексов тканей . В изолированном виде аутодермопластика применяется чаще всего после выполнения хирургической обработки ран конечностей для закрытия обширных раневых дефектов кожного покрова . По мнению Н.И. Атясова и Е.Н. Матчина , к аутодермопластике также следует прибегать даже при сравнительно небольших повреждениях покровных тканей (площадью от 5 до 10% поверхности тела) в случае замедленного заживления ран у ослабленных и соматически неблагополучных больных. Однако расщепленные и полнослойные кожные аутотрансплантаты, как правило, не обеспечивают восстановления полноценного и стойкого кожного покрова в функционально активных областях, к которым относят ладонную поверхность кисти и пальцев, опорную поверхность подошвы стопы, а также области крупных суставов конечностей .
Использование сложных кожных лоскутов с осевым типом кровоснабжения, по мнению многих исследователей, является методом выбора при замещении обширных и глубоких дефектов тканей конечностей любой этиологии, локализующихся в функционально активных областях . У пострадавших с открытыми травмами конечностей раннее замещение дефектов тканей кровоснабжаемыми мягкотканными лоскутами способствует предотвращению вторичного инфицирования ран, снижению риска развития гнойных осложнений, сохранению жизнеспособности костных отломков, сухожилий, суставных хрящей, сосудов и нервов, а также оптимизации течения репаративных процессов . Кроме того, технологии реконструктивной микрохирургии позволяют восстанавливать целостность и функцию поврежденных или утраченных мышц, сухожилий, костей и нервов .
Использование реконструктивных микрохирургических операций особенно перспективно при замещении посттравматических дефектов тканей в области крупных суставов, являющихся наиболее функционально активными зонами конечностей . Это обусловлено тем, что при травмах данной локализации свободная пересадка расщепленных или полнослойных кожных лоскутов, как правило, неэффективна, а восстановленный таким способом кожный покров очень часто изъязвляется или подвергается повторному рубцеванию .
По мнению A. Reigstad с соавторами и S.A. Spiro с соавторами , для замещения обширных дефектов мягких тканей при открытых переломах костей конечностей необходимо шире выполнять микрохирургические аутотрансплантации многокомпонентных тканевых комплексов. При этом N. Chang, S.J. Mathes и R.R. Richards с соавторами сообщают, что при таком варианте пластики частота возникновения глубоких нагноений ран и сроки консолидации костных отломков ниже, чем при использовании островковых лоскутов. В то же время G.M. Georgiadis с соавторами утверждают, что свободная пересадка тканевых комплексов не снижает частоты развития наиболее серьезного осложнения открытых переломов костей посттравматического остеомиелита.
B. Celikoz с соавторами занимают более острожную позицию, рассматривая раннюю свободную пересадку комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения как самый крайний, но в то же время и наилучший способ замещения обширных мягкотканных дефектов конечностей, обусловленных воздействием высокоэнергетических травмирующих факторов. Авторы подкрепляют свою точку зрения данными о полном приживлении таких лоскутов у 91,3% пострадавших с боевыми повреждениями конеч-ностей, а основными причинами возникновения неудовлетворительных результатов данных операций считают значительную тяжесть травмы, что выражается, в первую очередь, наличием дистантных повреждений потенциальных реципиентных сосудов . Более того, в последние годы наметилась отчетливая тенденция сужения показаний к свободной пересадке осевых лоскутов и более частого использования несвободной пластики островковыми комплексами тканей, особенно у больных с ограниченными посттравматическими дефектами конечностей .
В настоящее время четко определены положительные стороны использования микрохирургических методик свободной и несвободной пересадки кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов с целью замещения обширных дефектов костей конечностей. Авторы подобных сообщений указывают, что такой подход позволяет в 1,5-2,0 раза сократить сроки консолидации костных отломков, приблизив их к срокам сращения неосложненных бифокальных переломов костей и получить в большинстве случаев хорошие анатомо-функциональные результаты лечения . При этом В.Г. Голубев отмечает, что кровоснабжаемые костные аутотрансплантаты обладают высокой жизнеспособностью и устойчивостью к инфекции даже при неблагоприятном состоянии воспринимающего ложа. Причиной этого автор считает их «гиперваскуляризацию» после включения в кровоток в реципиентной области. Однако H. Yajima с соавторами отмечают, что любые подобные методики неэффективны в условиях локального острого или хронического инфекционного процесса.
Анализ отечественной литературы последнего десятилетия обнаруживает общую тенденцию к увеличению доли ранних реконструктивно-пластических вмешательств у пострадавших с тяжелыми травмами конечностей, в том числе и с использованием микрохирургической техники. Так, например, Ю.М. Сысенко с соавторами сооб-щают, что у 24,4% больных с открытыми перело-мами длинных костей верхних конечностей были выполнены пластические операции по замещению дефектов мягких тканей. И.М. Труфанов с соавторами , Б.Ш. Минасов и М.М. Валеев , являясь сторонниками радикальной ПХО ран конечностей, утверждают, что для замещения неизбежно образующихся дефектов тканей при таких операциях можно с успехом использовать микрохирургическую аутотрансплантацию тканевых комплексов, в том числе и в раннем посттравматическом периоде. А.В. Матвеенко с соавторами считают, что у пострадавших с открытыми пере-ломами костей конечностей в рамках неотложной травматологической помощи необходимо обеспечить не только стабильную фиксацию отломков, но и выполнение максимально возможного объема реконструктивно-восстановительных хирургических мероприятий. Результаты комплексных исследований, проведенных в РНИИТО им. Р.Р. Вредена, убедительно доказывают преимущества использования технологий реконструктивной микрохирургии в сроки до 6 недель после травмы. Это позволяет достоверно снизить частоту осложнений, сократить сроки реабилитации таких пациентов в пластической хирургии, а также улучшить отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения .
В то же время B.M. Parrett с соавторами на основании анализа работы крупных ортопедических центров США установили, что в период с 1992 по 2003 год у больных с открытыми переломами костей голени III типа (по классификации R. Gustilo и J. Anderson) частота выполнения реконструктивно-пластических микрохирургических вмешательств прогрессивно уменьшилась с 42% до 11%. Одновременно с этим более чем в два раза чаще (с 22% до 49%) стали применяться различные варианты первичного раннего и отсроченного шва, а также методики вакуумного закрытия ран. При этом, интересен тот факт, что общая частота развития инфекционных осложнений, нарушений консолидации костных отломков, ампутаций, а также повторных операций практически не изменилась. Y. Ullmann с соавторами высказывают мнение, что у большинства пострадавших с тяжелой открытой травмой конечностей раннее выполнение свободной пересадки комплексов тканей должно быть резко ограничено, а технологии реконструктивной микрохирургии у таких пациентов должны уступить место методикам острого укорочения поврежденных сегментов конечностей с последующим восстановлением их длины (acute shortening), а также вакуумному закрытию ран (vacuum assisted closure VAC) с последующей пластикой расщепленными кожными аутотрансплантатами. Ряд других авторов также считает, что в настоящее время использование реконструктивно-пластических микрохирургических методик для замещения обширных посттравматических дефектов тканей не следует считать полностью безальтернативным .
Рассматривая вопросы замещения обширных посттравматических дефектов костей конечностей, следует отметить, что подавляющее число научных публикаций посвящено использованию для этой цели различных методик несвободной костной пластики, основанных на явлении дистракционного остеогенеза . По мнению А.П. Барабаша , методу Илизарова принадлежит ведущее место при замещении дефектов длинных костей конечностей. Кроме того, K. Yokoyama с соавторами , H.R. Song с соавторами утверждают, что метод Илизарова по своим возможностям не уступает современной пластической микрохирургии и с успехом заменил методики замещения костных дефектов с использованием кровоснабжаемых аутотрансплантатов, включающих малоберцовую кость. По мнению G. Cierny 3rd и K.E. Zorn , использование метода Илизарова в сочетании с несвободной мышечной пластикой способствует сокращению количества ампутаций тяжело травмированных конечностей.
Таким образом, положительные результаты не-свободной костной пластики по Илизарову у больных с обширными дефектами костей были высоко оценены многими авторами. Однако все они выделяют ее существенный недостаток, заключающийся в необходимости многоэтапного лечения и длительных сроках пребывания на конечности аппарата внешней фиксации . Для решения этой проблемы на базе методических принципов несвободной костной пластики по Илизарову были разработаны методики полилокального замещения обширных дефектов длинных костей конечностей, основанные на использовании нескольких дистракционных регенератов. Эти методики рассматриваются как метод выбора при замещении обширных циркулярных дефектов костей конечностей у больных с тяжелыми открытыми переломами и их последствиями .
Однако, по мнению А.В. Шумило , полилокальный остеосинтез следует применять только при дефектах костей протяженностью до 8 см. При этом размер сопутствующего мягкотканного дефекта не должен превышать величины дефекта кости. S.R. Rozbruch с соавторами отмечают, что в случаях, когда показано пластическое замещение дефектов мягких тканей конечностей, лечение сопутствующих дефектов костей методом полилокального остеосинтеза будет неэффективным.
Идеи замещения обширных дефектов костей, основанные на принципах дистракционного остеогенеза, получили свое дальнейшее развитие в методике острого укорочения поврежденного сегмента конечности с последующим вос-становлением его длины (acute shortening), что позволило добиться существенного прогресса в лечении рассматриваемой категории пациентов. Важнейшим преимуществом этой методики считается возможность одновременного замещения как костных, так и мягкотканных дефектов конечностей без каких-либо дополнительных реконструктивно-пластических вмешательств . При этом качество и прочность костной ткани, образующейся при дистракции отломков после острого укорочения лучше, чем при свободной пересадке васкуляризированной малоберцовой кости . Однако, по мнению K. Yokoyama с соавторами , острое укорочение без ангуляции сегмента показано только в тех случаях, когда величина костного дефекта не превышает 4,5 см. При этом в тех случаях, когда размер дефекта составляет более 25% от исходной длины поврежденного сегмента конечности, данная методика в любых ее модификациях становится совершенно не эффективной. H.P. Granhed и A.H. Karladani установили, что использование методики острого укорочения позволяет достичь лучших анатомо-функциональных результатов замещения дефектов конечностей, чем при любых других вариантах внешнего дистракционного остеосинтеза. Однако во всех их наблюдениях размеры циркулярных дефектов костей составляли не более 5 см.
Наиболее распространенным ранним осложнением острого укорочения конечностей, по данным D.W. Lowenberg с соавторами , является окклюзия магистральных сосудов в зоне стыковки костных отломков с развитием острого нарушения кровообращения в оперированной конечности. В дополнение к этому U. Khan и M. Pickford отмечают, что острое укорочение при открытых переломах костей голени с обширными дефектами мягких тканей может приводить к образованию трофических язв, эффективное лечение которых возможно только путем свободной пересадки васкуляризированных тканевых комплексов с использованием микрохирургической техники.
Анализ отдаленных результатов применения различных методик внешнего компрессионнодистракционного остеосинтеза у пациентов с обширными дефектами костей и мягких тканей конечностей, проведенный H.R. Song с соавторами , показал, что примерно у трети таких больных развиваются различные местные осложнения: нарушения консолидации костных отломков, укорочения конечностей, рефрактуры, а также спицевой и стержневой остеомиелит. По данным В.Д. Макушина с соавторами , общая частота различных осложнений при лечении дефектов костей методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову колеблется от 11,8% до 30,2%.
Еще одним способом лечения пациентов с обширными и глубокими посттравматическими мягкотканными дефектами конечностей, являющимся альтернативой технологиям реконструктивной микрохирургии в раннем периоде после травм, некоторые современные исследователи считают так называемое вакуумное закрытие ран (VAC) с последующей пластикой расщепленными кожными аутотрансплантатами . Данный метод значительно расширяет диапазон позитивных свойств вакуум-терапии ран за счет постоянного удаления микроорганизмов и патологического раневого отделяемого, повышения локального уровня различных биологически активных веществ, защиты раны от внешней среды, исключения токсического действия антибактериальных препаратов на рану, поддержания в ране влажной среды, а также уменьшения частоты перевязок .
J. Huang с соавторами успешно применяли методики VAC для закрытия ран после ПХО и раннего внутреннего остеосинтеза открытых переломов костей конечностей. Эти авторы также обнаружили статистически значимые различия, касающиеся снижения частоты развития осложнений, сроков и стоимости лечения ран и дефектов мягких тканей конечностей с использованием VAC по сравнению с традиционными методиками. При этом, A.J. DeFranzo с соавторами утверждают, что методики VAC можно использовать даже при наличии в ране обнаженных сухожилий, костей и металлоконструкций.
По данным B.T. Dedmond с соавторами , вакуумное закрытие ран мягких тканей при открытых переломах костей конечностей III типа (по классификации R. Gustilo и J. Anderson) не приводило к снижению частоты развития инфек-ционных осложнений, однако способствовало со-кращению количества реконструктивно-пластических вмешательств, направленных на закрытие ран. L. Labler и K. Oehy сообщают о положительных результатах использования методик VAC для закрытия не только свежих, но и инфицированных и длительно незаживающих ран.
Однако, несмотря на целый ряд положительных отзывов, R.G. Sibbald и J. Mahoney, M.S.Miller и C.A.Lowery считают, что в настоящее время методики VAC еще находятся в стадии становления. Поэтому нельзя делать окончательный вывод о возможностях их широкого использования у пострадавших с травмами конечностей. Одновременно с этим многие исследователи высказывают резко негативное мнение относительно методик VAC. В частности, G.G. Hallock утверждает, что методики VAC ни в коем случае не следует рассматривать как альтернативу реконструктивно-пластической хирургии и тем более включать их в обязательном порядке в какие-либо алгоритмы лечения пациентов с ранами и дефектами мягких тканей. Автор также сообщает, что увлечение методиками VAC нередко приводит к необоснованному сужению объема ПХО раны и оставлению в ней недостаточно васкуляризированных анатомических структур, что значительно ухудшает результаты поздних реконструктивно-пластических операций и может привести к возникновению поздних инфекционных осложнений.
Среди серьезных отрицательных сторон методики VAC исследователи выделяют также возможность развития эрозивных кровотечений и значительной плазмопотери, особенно у больных старшего возраста, а также аллергических реакций, обусловленных воздействием синтетических компонентов вакуумных повязок . Помимо этого, J.F. Mooney с соавторами отмечают, что методики VAC не следует применять у пациентов детского возраста по причине недостаточно активного образования грануляционной ткани, а также необходимости частого проведения общей анестезии для смены вакуумных повязок.
Кроме того, D.H. Song с соавторами счи-тают, что методики VAC могут быть лишь промежуточным звеном между первичной хирурги-ческой обработкой и окончательным закрытием ран и дефектов мягких тканей. Однако, по мнению J.K. Stewart и Y. Wilson , подобная тактика, как правило, приводит к необоснованной отсрочке выполнения реконструктивно-пластических вмешательств. Обращая внимание на невысокую стоимость использования методик VAC, D. Herscovici с соавторами отмечают, тем не менее, что они абсолютно неэффективны у пострадавших с обширными дефектами мягких тканей. Поэтому для лечения таких пациентов следует шире использовать свободную и несвободную пересадку комплексов тканей с использованием технологий реконструктивной микрохирургии.
Таким образом, результаты проведенного анализа специальной литературы свидетельствуют о достаточном количестве научных публикаций, посвященных анализу возможностей пластической хирургии для замещения обширных посттравматических дефектов тканей конечностей посредством различных методик реконструктивно-пластической хирургии, что подтверждает актуальность существующей проблемы. Однако среди трех основных методик, освещенных в настоящем обзоре, методика вакуумного закрытия обширных ран мягких тканей с последующей дерматомной пластикой еще недостаточно апробирована в клинике и, кроме того, не подходит для замещения раневых дефектов в области крупных суставов и других функционально активных зонах конечностей. Острое укорочение конечности с целью закрытия обширных и глубоких ран с последующим ее удлинением в аппаратах внешней фиксации эффективно лишь в тех случаях, когда дефекты мягких тканей и костей не превышают четверти длины поврежденного сегмента. Кроме того, указанная методика требует весьма продолжительного лечения и связана с высоким риском развития тяжелых осложнений.
С учетом сказанного, наиболее перспективными для лечения больных рассматриваемого профиля представляются технологии реконструктивной пластической микрохирургии, в частности свободная пересадка комплексов тканей из отдаленных донорских областей и несвободная пластика островковыми лоскутами, сформированными вблизи имеющихся раневых дефектов. Однако конкретные показания к применению таких операций с учетом характера и локализации посттравматических дефектов тканей конечностей нуждаются в дальнейшем изучении.
В целом, следует заключить, что проблема эффективного лечения пострадавших с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей еще далека от своего окончательного разрешения. В настоящее время не определены роль и место как различных направлений реконструктивной пластической хирургии, так и частных методик в системе ле-чения таких больных, не разработаны четкие показания к выполнению различных операций, а также отсутствуют научно обоснованные алгоритмы выбора оптимальных методик их лечения. Поэтому требуются новые комплексные сравнительные исследования, посвященные данной проблеме пластической хирургии.