Диагностика нарушений формирования пола у ребенка

Многочисленные проблемы, возникающие в связи с поражением репродуктивной сферы, вопро­сы диагностики и лечебной тактики на современном уровне могут быть решены при условии ориентации в вопросах определения пола, для чего можно провести анализ на определение пола ребенка.

Главный признак нарушений формирования пола у ребенка — интерсексуальное строение половых органов и гипоспадия. Сложные «классические» формы наруше­ния половой дифференцировки требуют выяснения объективных признаков каждого из компонентов, составляющих понятие пола (генетического, гонад­ного, гормонального и соматического). Генетичес­кий пол зародыша определяется в момент оплодотворения.

Дети с нарушениями половой дифференцировки нуждаются в срочном обследовании для раннего уточнения причины врожденного порока развития половых органов, выбора паспортного пола, хирур­гической коррекции.

Возможность адаптации больного к тому или иному полу зависит от разновидности гермафроди­тизма, поэтому дифференциальная диагностика этих заболеваний имеет принципиальное значение и определяет характер корригирующих мероприя­тий . Психо­сексуальная ориентация ребенка в основном форми­руется в первые два-три года жизни. Это имеет непосредственное отношение к выбору оптимально­го срока корригирующего лечения.

Важность ранней диагностики нарушений формирования пола у ребенка и интерсексуализма определяется также риском опухолевого перерожде­ния дисгенетичных гонад, возможностью возникно­вения острых осложнений в связи с их неправиль­ным расположением, наличием сопутствующих по­роков развития. Своевременное комплексное иссле­дование репродуктивной системы позволя­ет уже на догоспитальном этапе обозначить алго­ритм дальнейшего обследования, тактику лечения. Современное ультразвуковое исследование (УЗИ) — единственный метод лучевой диагностики, который позволяет не­оперативным путем получить точную информацию об изменениях органов малого таза. На этих сведениях базируется правильная тактика лечения нарушений формирования пола.

Необходимое условие исследования ор­ганов малого таза — наличие умеренно наполненного мочевого пузыря, что создает акустическое окно и позволяет четко увидеть структуры, расположенные в глубоких зонах полости таза. Некоторые авторы с целью получения большего объема информации ре­комендуют применять сочетание трансабдоминаль­ного и трансректального исследования (ТРУЗИ) как двух взаимодополняющих методов диагностики. Однако применение ТРУЗИ у детей ограничено топографо-анатомическими особенностями данной области, поэтому выполнимо только с 12 лет.

В распознавании патологии нарушения пола у детей имеются определенные трудности. Цель нашего исследования — оптимизация уточнения критериев нарушения формирования пола.

Дифференциальная ди­агностика вариантов гермафродитизма и сроки уста­новления диагноза с помощью УЗИ имеют большое значение при ре­шении вопроса о половой принадлежности, и следо­вательно, реабилитации больного гермафродитиз­мом в обществе.

Гипоспадия — один из распространенных (1:200; 1:300 новорожденных) сочетанных пороков разви­тия наружных половых органов (нарушения пола) и уретры, который проявляется вентральным из­гибом полового члена, дистопией наружного отверс­тия мочеиспускательного канала, деформацией крайней плоти. Она, как правило, недоразвита, рас­щеплена, располагается на дорсальной поверхности полового члена в виде лоскута. Вентральная часть препуциального мешка слабо выражена и, не окру­жая головку, циркулярно переходит в виде капюшона на венечную борозду; уздечка крайней плоти отсут­ствует. Наружное отверстие уретры может быть расположено на вентральной поверхности головки, венечной борозде, стволе полового члена, мошонке, промежности.

Возможность рождения детей с гипоспадией в каждом конкретном случае определяется комбинацией эндокринных и генетических факторов, влиянием множественных повреждающих агентов: химических, физических, биологических, бактериологических, расстройства метаболизма и иммунитета, а также неблагоприят­ным воздействием окружающей среды. Частота соче­танных пороков развития при гипоспадии составля­ет 5-30%. В работах ряда авторов, посвя­щенных проблемам гипоспадии у детей, отмечено, что прок­симальные формы порока развития полового члена и уретры чаще всего являются одним из основных признаков смешанной дисгенезии яичек, дефицита 5-альфа-редуктазы, неполной формы тестикулярной недостаточности.

Классификация гипоспадии. Большинство классифи­каций гипоспадии основано на локализации отверс­тия мочеиспускательного канала. Получили распро­странение классификации, которые учитывают не только степень дистопии наружного отверстия урет­ры, но и степень развития кавернозных тел, а также степень искривления полового члена — наиболее важные с клинической точки зрения признаки.

Дефицит тестостерона в период внутриутробной жизни вследствие формирования дисгенетичного яичка или нарушения синтеза тестостерона (врож­денная ферментопатия — дисгормоногенез) либо на­рушения его действия на периферии (рецепторный дефект или дефицит 5-альфа-редуктазы) приводит к недостаточной маскулинизации гениталий мужского пола. Таким образом, формируются различные вари­анты синдрома неполной маскулинизации — ложного мужского гермафродитизма (ЛМГ).

Формальный диагноз гипоспадии, основанный на данных осмотра, в больши­нстве случаев не представляет затруднений. Однако на сегодняшний день проксимальную гипоспадию в сочетании с крипторхизмом мы рассматриваем как один из симптомов нарушения формирования пола.

Оценка местного статуса — непростая задача, поскольку внешний вид гениталий при многих нарушениях формирования пола при гипоспадии одинаков. Необходимо опти­мально сочетать оценку местного статуса с оценкой внутренних гениталий. Наибо­лее доступный метод — введение пуговчатого зонда через общее мочеполовое отверстие или наружное отверстие мочеиспускательного канала. Основная цель при этом — определение влагалищно­го отростка мочеполового синуса.

Немаловажную роль играет ректальное пальце­вое исследование для определения наличия предста­тельной железы, ее приблизительных размеров и консистенции, что позволяет косвенно судить о сте­пени фертильности пациента в будущем. Обнаруже­ние матки и ее придатков при данном обследовании ребенка с полонеопределенными наружными гени­талиями также помогает уточнить его половую при­надлежность. Клиническая практика указывает на информативность ректовагинального исследования, когда положение пуговчатого зонда, введенного во влагалище или влагалищный отросток, контролируют пальцем, расположен­ным в прямой кишке.

Итак, на данном этапе дифференциальной диаг­ностики главное — определить степень маскулиниза­ции или феминизации ребенка с гипоспадией и признаками нарушения формирования пола.

Следующий этап диагности­ки нарушений формирования пола при гипоспадии — применение специальных методов. Большое значение при этом имеет цитогенетическое обследование — полный анализ количества и структуры хромосом. До недавнего времени цитогенетическое обследование начинали с неинвазивного скрининг-метода — определения полового хроматина. Этот метод — простой, быст­рый, дешевый — позволяет разделить больных гермафродитизмом на две диагностические группы: хроматинположительную и хроматинотрицательную, облегчая в дальнейшем уточнение варианта заболевания.

Предлагаемый спектр гормональных исследований достаточно широк и включает определение базальных уровней АКТГ, кортизола, активности ренина плазмы, гонадотро­пинов, тестостерона, дигидротестостерона, 17-ОПГ, предшественников стероидных гормонов в крови. Следует отдать предпочтение унифицированному методу оценки уровней гормонов в сыворотке крови — методу иммунофермен-тного анализа (ИФА). Последний информативен только у пациентов с ЛМГ, у которых нет дериватов мюллерова протока для исключения возможного варианта нарушения биосинтеза тестостерона. Селективное повышение базального уровня одного из предшественников стероидных гормонов, накапливающегося прокси­мально от энзимного блока, может служить ориенти­ром в диагностике варианта гермафродитизма.

Уточнить состояние гонадпозволяет тест с хорионическим гонадотропином. В основе теста лежит определение базальных, стимулированных хорионическим гона­дотропином сывороточных уровней тестостерона и его предшественников (дегидротестостерона, андростендиона, андростендиола), образующихся проксимально от энзимного блока. Чувствитель­ность андрогенозависимых тканей к вво­димому тестостерону определяют в ответ на введение депо-тестостерона (75 мг на кв. м поверхности тела с интервалом три недели в тече­ние трех месяцев) по клиническим признакам: усиле­ние пигментации кожи мошонки, учащение спонтан­ных эрекций, увеличение размеров полового члена.

Эндоскопия половых протоков дает возмож­ность обнаружить производные мюллеровых прото­ков, определить размеры вагинального отростка уро­генитального синуса, уровень его слияния с уретрой, локализацию устьев семявыносящих протоков. Этот метод также позволяет судить о состоянии слизис­той мочеполовых протоков (наличие воспалитель­ных изменений, конкрементов). Комбинированная методика — эндоскопия с эхографией — дает возмож­ность дифференцировать различные формы нару­шений формирования пола ребенка.

С помощью уретро-синусо-вагиноскопии оцени­вают картину периферических ва­риантов ЛМГ (дефицит 5-альфа-редуктазы, синдром андрогенной нечувствительности — СНТФ, смешан­ную дисгенезию яичек).

С помощью лапароскопии можно определить строение внутренних гениталий, состояние интра- абдоминально расположенных гонад, произвести прицельную биопсию органов брюшной полости. В то же время большинство авторов отмечает возможность возникновения ряда осложнений, связанных с наложением пневмоперитонеума. К тому же лапароскопия — инвазивный метод, производится под наркозом, а в детском возрасте его применение ограниченно.

Диагностическая лапаротомия — последний этап в дифференциальной диагностике, которая нередко завершается санацией брюшной полости. Биопсия гонад с гистологическим изучением дает исчерпывающую информацию и позво­ляет поставить точный диагноз.

Для правильной трактовки результатов УЗИ при патологии репродук­тивной системы необходимо иметь представление об эхографической анатомии половых органов. Так, при обследовании больных с дисгенезией яичек ультразвуковым методом на эхограммах малого таза, по средней линии за мочевым пузырем, опреде­ляется рудиментарная матка средней эхогенности. По данным различных авторов, гонады при этой пато­логии не видны или выявляются на границе входа в малый таз в виде тяжей. Асимметрия гонад­ных структур может свидетельствовать о развитии новообразования и является показанием для его удаления.

У больных с синдромами нарушения биосинтеза, метаболизма или рецепции тестостерона определя­ется «пустой малый таз» — матка или предстательная железа отсутствуют. Яички видны в лабиоскротальных складках или в брюш­ной полости.

Определенным порокам развития гениталий мо­гут сопутствовать аномалии мочевыводящей систе­мы. Это обусловлено их общим мезодермальным происхождением в эмбриогенезе. У мужчин агенезия почки чаще всего сочетается с аплазией или кистой семенного пузырька, вольфовыми паравезикальны- ми кистами (связанными с сегментарной атрезией эякуляторного протока), кистозной дилатацией простатической маточки, эктопией мочеточника в семенной пузырек. При агенезии семенного пузырь­ка виден только один семенной пузырек. При экто­пии мочеточника в семенной пузырек отмечается их асимметрия.

При наличии смешанной дисгенезии яичек за­частую выявляют диффузные изменения паренхимы тестикула. Эхографически отмечают мелкие множе­ственные гиперэхогенные включения (тестикуляр­ный микролитиаз). По данным литературы, тестикулярный микролитиаз может быть проявлением дисгенезии гонад либо предиктором онкозаболеваний.

Характерный ультразвуковой признак 5-альфа-редуктазной недостаточности — наличие гипоплазиро- ванной предстательной железы либо предста­тельной маточки.

При СНТФ отмечены мошоночная и промежно­стная формы гипоспадии, наличие влагалищного отростка у всех пациентов, отсутствие предстательной железы, нарушение миг­рации яичек. Характерной особенностью СДЯ было обязательное присутствие урогенитального синуса и нарушение миграции дисгенетичного яичка. Для синдрома Клайнфелтера, синдрома рудиментарных яичек и синдрома Аарского было характерно нали­чие урогенитального синуса.

Своевременное комплексное исследование с помощью УЗИ орга­нов репродуктивной системы при нарушении фор­мировании пола позволяет уже на догоспитальном этапе определить алгоритм дальнейшего обследова­ния, тактику лечения и реабили­тации.

Эхографическую оценку нарушений формирования пола у детей производят тремя доступа­ми. Наиболее информативный метод УЗИ при нарушениях формирования пола — трансперинеальное ультразву­ковое исследование, которое можно проводить с первых дней жизни ребенка, и ТРУЗИ, которое выполняют с 12 лет.