Многочисленные проблемы, возникающие в связи с поражением репродуктивной сферы, вопросы диагностики и лечебной тактики на современном уровне могут быть решены при условии ориентации в вопросах определения пола, для чего можно провести анализ на определение пола ребенка.
Главный признак нарушений формирования пола у ребенка — интерсексуальное строение половых органов и гипоспадия. Сложные «классические» формы нарушения половой дифференцировки требуют выяснения объективных признаков каждого из компонентов, составляющих понятие пола (генетического, гонадного, гормонального и соматического). Генетический пол зародыша определяется в момент оплодотворения.
Дети с нарушениями половой дифференцировки нуждаются в срочном обследовании для раннего уточнения причины врожденного порока развития половых органов, выбора паспортного пола, хирургической коррекции.
Возможность адаптации больного к тому или иному полу зависит от разновидности гермафродитизма, поэтому дифференциальная диагностика этих заболеваний имеет принципиальное значение и определяет характер корригирующих мероприятий . Психосексуальная ориентация ребенка в основном формируется в первые два-три года жизни. Это имеет непосредственное отношение к выбору оптимального срока корригирующего лечения.
Важность ранней диагностики нарушений формирования пола у ребенка и интерсексуализма определяется также риском опухолевого перерождения дисгенетичных гонад, возможностью возникновения острых осложнений в связи с их неправильным расположением, наличием сопутствующих пороков развития. Своевременное комплексное исследование репродуктивной системы позволяет уже на догоспитальном этапе обозначить алгоритм дальнейшего обследования, тактику лечения. Современное ультразвуковое исследование (УЗИ) — единственный метод лучевой диагностики, который позволяет неоперативным путем получить точную информацию об изменениях органов малого таза. На этих сведениях базируется правильная тактика лечения нарушений формирования пола.
Необходимое условие исследования органов малого таза — наличие умеренно наполненного мочевого пузыря, что создает акустическое окно и позволяет четко увидеть структуры, расположенные в глубоких зонах полости таза. Некоторые авторы с целью получения большего объема информации рекомендуют применять сочетание трансабдоминального и трансректального исследования (ТРУЗИ) как двух взаимодополняющих методов диагностики. Однако применение ТРУЗИ у детей ограничено топографо-анатомическими особенностями данной области, поэтому выполнимо только с 12 лет.
В распознавании патологии нарушения пола у детей имеются определенные трудности. Цель нашего исследования — оптимизация уточнения критериев нарушения формирования пола.
Дифференциальная диагностика вариантов гермафродитизма и сроки установления диагноза с помощью УЗИ имеют большое значение при решении вопроса о половой принадлежности, и следовательно, реабилитации больного гермафродитизмом в обществе.
Гипоспадия — один из распространенных (1:200; 1:300 новорожденных) сочетанных пороков развития наружных половых органов (нарушения пола) и уретры, который проявляется вентральным изгибом полового члена, дистопией наружного отверстия мочеиспускательного канала, деформацией крайней плоти. Она, как правило, недоразвита, расщеплена, располагается на дорсальной поверхности полового члена в виде лоскута. Вентральная часть препуциального мешка слабо выражена и, не окружая головку, циркулярно переходит в виде капюшона на венечную борозду; уздечка крайней плоти отсутствует. Наружное отверстие уретры может быть расположено на вентральной поверхности головки, венечной борозде, стволе полового члена, мошонке, промежности.
Возможность рождения детей с гипоспадией в каждом конкретном случае определяется комбинацией эндокринных и генетических факторов, влиянием множественных повреждающих агентов: химических, физических, биологических, бактериологических, расстройства метаболизма и иммунитета, а также неблагоприятным воздействием окружающей среды. Частота сочетанных пороков развития при гипоспадии составляет 5-30%. В работах ряда авторов, посвященных проблемам гипоспадии у детей, отмечено, что проксимальные формы порока развития полового члена и уретры чаще всего являются одним из основных признаков смешанной дисгенезии яичек, дефицита 5-альфа-редуктазы, неполной формы тестикулярной недостаточности.
Классификация гипоспадии. Большинство классификаций гипоспадии основано на локализации отверстия мочеиспускательного канала. Получили распространение классификации, которые учитывают не только степень дистопии наружного отверстия уретры, но и степень развития кавернозных тел, а также степень искривления полового члена — наиболее важные с клинической точки зрения признаки.
Дефицит тестостерона в период внутриутробной жизни вследствие формирования дисгенетичного яичка или нарушения синтеза тестостерона (врожденная ферментопатия — дисгормоногенез) либо нарушения его действия на периферии (рецепторный дефект или дефицит 5-альфа-редуктазы) приводит к недостаточной маскулинизации гениталий мужского пола. Таким образом, формируются различные варианты синдрома неполной маскулинизации — ложного мужского гермафродитизма (ЛМГ).
Формальный диагноз гипоспадии, основанный на данных осмотра, в большинстве случаев не представляет затруднений. Однако на сегодняшний день проксимальную гипоспадию в сочетании с крипторхизмом мы рассматриваем как один из симптомов нарушения формирования пола.
Оценка местного статуса — непростая задача, поскольку внешний вид гениталий при многих нарушениях формирования пола при гипоспадии одинаков. Необходимо оптимально сочетать оценку местного статуса с оценкой внутренних гениталий. Наиболее доступный метод — введение пуговчатого зонда через общее мочеполовое отверстие или наружное отверстие мочеиспускательного канала. Основная цель при этом — определение влагалищного отростка мочеполового синуса.
Немаловажную роль играет ректальное пальцевое исследование для определения наличия предстательной железы, ее приблизительных размеров и консистенции, что позволяет косвенно судить о степени фертильности пациента в будущем. Обнаружение матки и ее придатков при данном обследовании ребенка с полонеопределенными наружными гениталиями также помогает уточнить его половую принадлежность. Клиническая практика указывает на информативность ректовагинального исследования, когда положение пуговчатого зонда, введенного во влагалище или влагалищный отросток, контролируют пальцем, расположенным в прямой кишке.
Итак, на данном этапе дифференциальной диагностики главное — определить степень маскулинизации или феминизации ребенка с гипоспадией и признаками нарушения формирования пола.
Следующий этап диагностики нарушений формирования пола при гипоспадии — применение специальных методов. Большое значение при этом имеет цитогенетическое обследование — полный анализ количества и структуры хромосом. До недавнего времени цитогенетическое обследование начинали с неинвазивного скрининг-метода — определения полового хроматина. Этот метод — простой, быстрый, дешевый — позволяет разделить больных гермафродитизмом на две диагностические группы: хроматинположительную и хроматинотрицательную, облегчая в дальнейшем уточнение варианта заболевания.
Предлагаемый спектр гормональных исследований достаточно широк и включает определение базальных уровней АКТГ, кортизола, активности ренина плазмы, гонадотропинов, тестостерона, дигидротестостерона, 17-ОПГ, предшественников стероидных гормонов в крови. Следует отдать предпочтение унифицированному методу оценки уровней гормонов в сыворотке крови — методу иммунофермен-тного анализа (ИФА). Последний информативен только у пациентов с ЛМГ, у которых нет дериватов мюллерова протока для исключения возможного варианта нарушения биосинтеза тестостерона. Селективное повышение базального уровня одного из предшественников стероидных гормонов, накапливающегося проксимально от энзимного блока, может служить ориентиром в диагностике варианта гермафродитизма.
Уточнить состояние гонадпозволяет тест с хорионическим гонадотропином. В основе теста лежит определение базальных, стимулированных хорионическим гонадотропином сывороточных уровней тестостерона и его предшественников (дегидротестостерона, андростендиона, андростендиола), образующихся проксимально от энзимного блока. Чувствительность андрогенозависимых тканей к вводимому тестостерону определяют в ответ на введение депо-тестостерона (75 мг на кв. м поверхности тела с интервалом три недели в течение трех месяцев) по клиническим признакам: усиление пигментации кожи мошонки, учащение спонтанных эрекций, увеличение размеров полового члена.
Эндоскопия половых протоков дает возможность обнаружить производные мюллеровых протоков, определить размеры вагинального отростка урогенитального синуса, уровень его слияния с уретрой, локализацию устьев семявыносящих протоков. Этот метод также позволяет судить о состоянии слизистой мочеполовых протоков (наличие воспалительных изменений, конкрементов). Комбинированная методика — эндоскопия с эхографией — дает возможность дифференцировать различные формы нарушений формирования пола ребенка.
С помощью уретро-синусо-вагиноскопии оценивают картину периферических вариантов ЛМГ (дефицит 5-альфа-редуктазы, синдром андрогенной нечувствительности — СНТФ, смешанную дисгенезию яичек).
С помощью лапароскопии можно определить строение внутренних гениталий, состояние интра- абдоминально расположенных гонад, произвести прицельную биопсию органов брюшной полости. В то же время большинство авторов отмечает возможность возникновения ряда осложнений, связанных с наложением пневмоперитонеума. К тому же лапароскопия — инвазивный метод, производится под наркозом, а в детском возрасте его применение ограниченно.
Диагностическая лапаротомия — последний этап в дифференциальной диагностике, которая нередко завершается санацией брюшной полости. Биопсия гонад с гистологическим изучением дает исчерпывающую информацию и позволяет поставить точный диагноз.
Для правильной трактовки результатов УЗИ при патологии репродуктивной системы необходимо иметь представление об эхографической анатомии половых органов. Так, при обследовании больных с дисгенезией яичек ультразвуковым методом на эхограммах малого таза, по средней линии за мочевым пузырем, определяется рудиментарная матка средней эхогенности. По данным различных авторов, гонады при этой патологии не видны или выявляются на границе входа в малый таз в виде тяжей. Асимметрия гонадных структур может свидетельствовать о развитии новообразования и является показанием для его удаления.
У больных с синдромами нарушения биосинтеза, метаболизма или рецепции тестостерона определяется «пустой малый таз» — матка или предстательная железа отсутствуют. Яички видны в лабиоскротальных складках или в брюшной полости.
Определенным порокам развития гениталий могут сопутствовать аномалии мочевыводящей системы. Это обусловлено их общим мезодермальным происхождением в эмбриогенезе. У мужчин агенезия почки чаще всего сочетается с аплазией или кистой семенного пузырька, вольфовыми паравезикальны- ми кистами (связанными с сегментарной атрезией эякуляторного протока), кистозной дилатацией простатической маточки, эктопией мочеточника в семенной пузырек. При агенезии семенного пузырька виден только один семенной пузырек. При эктопии мочеточника в семенной пузырек отмечается их асимметрия.
При наличии смешанной дисгенезии яичек зачастую выявляют диффузные изменения паренхимы тестикула. Эхографически отмечают мелкие множественные гиперэхогенные включения (тестикулярный микролитиаз). По данным литературы, тестикулярный микролитиаз может быть проявлением дисгенезии гонад либо предиктором онкозаболеваний.
Характерный ультразвуковой признак 5-альфа-редуктазной недостаточности — наличие гипоплазиро- ванной предстательной железы либо предстательной маточки.
При СНТФ отмечены мошоночная и промежностная формы гипоспадии, наличие влагалищного отростка у всех пациентов, отсутствие предстательной железы, нарушение миграции яичек. Характерной особенностью СДЯ было обязательное присутствие урогенитального синуса и нарушение миграции дисгенетичного яичка. Для синдрома Клайнфелтера, синдрома рудиментарных яичек и синдрома Аарского было характерно наличие урогенитального синуса.
Своевременное комплексное исследование с помощью УЗИ органов репродуктивной системы при нарушении формировании пола позволяет уже на догоспитальном этапе определить алгоритм дальнейшего обследования, тактику лечения и реабилитации.
Эхографическую оценку нарушений формирования пола у детей производят тремя доступами. Наиболее информативный метод УЗИ при нарушениях формирования пола — трансперинеальное ультразвуковое исследование, которое можно проводить с первых дней жизни ребенка, и ТРУЗИ, которое выполняют с 12 лет.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.