Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), являясь типичным геронтологическим заболеванием, имеет тенденцию к более широкому распространению в связи с ростом продолжительности жизни мужчин. У ряда больных прогрессирование заболевания приводит к необходимости оперативного лечения. Учитывая возраст пациентов, наличие сопутствующих заболеваний, аденома простаты удаление которой с помощью традиционной аденомэктомии имеет подчас высокую степень операционного риска. Данная проблема заставляет урологов искать новые методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, сочетающие в себе достаточную эффективность и максимальную безопасность для больного.
Для работы взяты 102 пациента, страдающих ДГПЖ и имеющих высокую степень операционного риска из- за возраста и/или сопутствующих заболеваний. Для постановки диагноза, уточнения показаний к оперативному лечению, больным проводилось комплексное урологическое обследование. После установления диагноза ДГП, определения показаний для оперативного лечения, оценивали соматический статус больного и определяли степень операционного риска. По методам лечения больных выделены 4 группы.
1 — 50 больных, которым выполнена парциальная трансуретральная резекция (ТУР).
2 — 39 больных пролеченных методом трансуретральной микроволновой термотерапии (ТУМТ). Из них у 13 больных, ввиду отсутствия эффекта, проведена парциальная трансуретральная резекция, что позволило выделить их в 3 группу.
3 -12 больных, которым после проведения парциальной трансуретральной резекции, на оставленную часть простаты проведен сеанс ТУМТ.
4 — 4 пациентам выполнена чрезпузырная аденомэктомия из минидоступа.
Для выполнения ТУР использовался резектоскоп диаметром 24 по шкале Шарьера. При проведении электрорезекции, учитывая специфику группы больных, мы не стремились к радикальному удалению гиперплазирован- ной простаты, а выполняли парциальную ТУР. При парциальной ТУР удаляется 30-80% гиперплазированной ткани с образованием более или менее выраженного конусовидного канала в простатической части уретры.
Лечение по методу ТУМТ, проводили в режиме низкоинтенсивной трансуретральной микроволновой термотерапии, при которой температура в тканях простаты достигает 45-50°С. Для проведения лечебных сеансов использовали имеющийся в клинике аппарат «Prostcare» Французской фирмы «Bruker Spectrospin». Во время сеанса на простату подавались микроволны частотой 915 МГц, при этом мощность достигала 56 Вт, что позволяло достигать температуры в тканях простаты 45°С. Антенна помещается в оболочку типа катетера Фоли диаметром 17 Ch.
Операции из мини-доступа проводили с использованием инструментария медицинской компании SAN г. Екатеринбург. Мини-доступ можно отнести к неоптической эндоскопии. Выполняли разрез над лобком 3-4 см. Мочевой пузырь вскрывали поперечно, после цистопексии проводилась энуклеация гиперплазированной простаты. Далее устанавливали фиксирующее кольцо, крепились ранорасширяющие крючки, под контролем зрения проводили электрокоагуляцию и ушивание ложа простаты. Использование инструментария, применяемого при мини-доступе, облегчает проведение ревизии ложа удаленной простаты и выполнении гемостаза, что является важной частью оперативного пособия.
Число пациентов, перенесших операцию парциальной трансуретральной электрорезекции, составило 50 человек. У больных данной группы в ближайшем послеоперационном периоде отмечены осложнения у 11 (22%) человек. Инфекционно-воспалительные осложнения отмечены при среднем снижении гемоглобина крови в течении суток 18 г/л, что превышает среднее в группе. Тем самым можно предположить большую склонность к инфекци- онно-воспалительным осложнениям у больных с большей интраоперационной кровопотерей и кровопотерей в ближайшие сутки.
В группу больных перенесших трансуретральную микроволновую термотерапию вошло 39 человек. После сеанса ТУМТ отмечены следующие осложнения: острая задержка мочи у 2 (5,1%) больных. У 1 больного (2,5%) в первые сутки после сеанса возникла уретральная лихорадка. У 2 (5,1%) больных сеанс остановлен из-за ухудшения общего самочувствия. У 48% больных в течение первых суток отмечались более частые позывы на мочеиспускание, боли в конце акта мочеиспускания, терминальная гематурия. Во время проведения ТУМТ 69% больных жаловались на болезненные спазмы мочевого пузыря, болезненные позывы на мочеиспускание.
У 25 (64%) больных результаты лечения устраивали как самих пациентов, так и лечащего врача. У 14 (3.5,8%) лечение не принесло должного улучшения. Эти 14 пациентов не вошли в группу для определения результатов термотерапии. Результаты лечения методом трансуретральной микроволновой термотерапии представлены в табл. 2, 3.
Как видно из приведенной таблицы, у пациентов не получивших эффекта от термотерапии, было более деком- пенсировано мочеиспускание, что подтверждается большим количеством остаточной мочи. Также отмечена большая выраженность субъективных жалоб. Отчасти это можно связать с большим объемом простаты.
Сравнивая ТУМТ и трансуретральную резекцию по нашим данным, можно отметить заметно большую эффективность трансуретральной резекции. Положительный результат ТУМТ в режиме низкоинтенсивной термотерапии, отмечается при субкомпенсированном нарушении мочеиспускания и небольших размерах гиперплазированной простаты. Применение ТУМТ при наличии остаточной мочи более 150 мл, объеме простаты более 40 см3, мы считаем неэффективным и не показанным в большинстве случаев. Также не являемся сторонниками применения низкоинтенсивного ТУМТ при наличии цистостомического дренажа.
Среди пациентов, леченных методом трансуретральной микроволновой термотерапии, были выделены 14 больных с ДГПЖ, не получивших эффекта от проведенного лечения. Этим пациентам в дальнейшем была выполнена трансуретральная электрорезекция. Это дало нам возможность сравнить эффективность парциальной трансуретральной резекции с ТУМТ, при явной неэффективности последней. Учитывая возможно более меньшую кровопотерю при трансуретральной резекции, в настоящей группе провели определение интраоперационной кровопотери и кровопотери в ближайшем послеопера- ционом периоде, для последующего сравнения и анализа с результатами в группе больных, перенесших ТУР без предварительного сеанса ТУМТ.
Расчет снижения кровопотери подтверждается меньшим снижением гемоглобина крови через сутки после операции. Уменьшение интраоперационной кровопотери улучшает условия операции, облегчая работу хирурга, и позволяет удалить больший объем ткани гиперплазированной простаты, что позволяет оперировать больных с ДГПЖ крупных размеров, не повышая степень операционного риска.
Применение трансуретральной микроволновой термотерапии в целях снижения интраоперационной кровопотери, наиболее показана именно при парциальной трансуретральной резекции, так как зона морфологических изменений после ТУМТ распространяется вокруг уретры, не доход я до капсулы простаты. Патогистологические исследования состояния тканей предстательной железы после низкоинтенсивного ТУМТ, по поводу ДГПЖ показывают, что на фоне изменений, вызванных основной гиперпластической перестройкой, появляются дополнительные морфологические изменения. Более выражены процессы фибротизации и интерстициального склероза; в межволокнистых пространствах капилляры обнаруживаются значительно реже, чем в ткани железы при ДГПЖ без термотерапии. В артериях мышечного типа отмечается фибринозное набухание стенки, в том числе и «замыкательных подушек» в интиме, что приводит к значительному сужению просвета этих сосудов. Мелкие вены имеют вид спавшихся сосудов с деформированным просветом и сдав- лением со стороны периваскулярной склерозированной ткани. Эти изменения показывают морфологическую основу меньшей кровопотери.
В группу комбинированного лечения трансуретральная резекция с последующей ТУМТ вошло 13 больных ДГПЖ, нуждающихся в оперативном лечении и имеющих высокую степень операционного риска. Беседуя с пациентами, перенесшими парциальную ТУР, были выявлены определенные жалобы на нарушение мочеиспускания, связанные с инфравезикальной обструкцией. При этом не было данных за развитие рубцовых изменений в уретре и (или) шейке мочевого пузыря, приводящим к подобным жалобам. Мы связываем эти жалобы с оставленной частью простаты. Данные нарушения предполагают дальнейшее лечение. Не исключается также возможность повторной ТУР, однако, у пациентов с высокой степенью операционного риска подобное вмешательство может оказаться чрезмерным и достаточно опасным.
На первом этапе лечения этой группы больных — выполнение парциальной трансуретральной резекции. Проводившийся в последующем сеанс ТУМТ, проходил по стандартной методике не ранее 3 месяцев после трансуретральной резекции, когда были уверены в отсутствии дизурии, вызванной оперативным вмешательством. При анализе имеющихся объективных и субъективных симптомов до ТУР, после трансуретральной резекции и после ТУМТ.У пациентов, перенесших адено- мэктомию из мини-доступа, осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. На самостоятельное мочеиспускание больные переведены на 10-12 сутки, выписаны из стационара на 14- 18 сутки после операции. Субъективно послеоперационный период протекал более легко, чем после традиционной чрезпузырной «простатэктомии».
Выводы
- Применение парциальной трансуретральной резекции и низкоинтенсивной ТУМТ у больных ДГПЖ с высокой степенью операционного риска является относительно безопасным вмешательством и хорошо переносится больными.
- При сравнении эффективности парциальной трансуретральной резекции и низкоинтенсивной ТУМТ у больных ДГПЖ с высокой степенью операционного риска, субъективные и объективные результаты лучше у больных, перенесших парциальную ТУР.
- Низкоинтенсивная трансуретральная микроволновая термотерапия в предоперационном периоде может снизить кровопотерю во время последующей трансуретральной резекции у больных ДГПЖ.
- Проведение низкоинтенсивной трансуретральной микроволновой термотерапии на оставленную часть простаты после парциальной трансуретральной резекции позволяет снизить дизурические явления и улучшить уродинамику у больных ДГПЖ.
Для определения сравнительной эффективности и травматичности операций из мини-доступа необходимы дополнительные клинические данные.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.