Ожирение и сахарный диабет 2 типа (СД2) связаны с повышением смертности. Так, согласно недавним оценкам, только в Великобритании выявлена взаимосвязь ожирения с 30 000 смертельных исходов. Умеренное (5—10%) снижение массы тела у тучных пациентов с СД2 способствует улучшению контроля гликемии, снижению дислипидемии и гипертензии, а также увеличению ожидаемой продолжительности жизни. К сожалению, многие препараты для лечения СД2 приводят к повышению массы тела (инсулин), а другие либо нейтральны в ее отношении (ингибиторы дипептидилпептидазы IV), либо способствуют ее незначительному снижению (метформин, эксенатид). Кроме того, показано, что пациентам с СД2 сложнее снижать и поддерживать массу тела, чем пациентам с избыточной массой без диабета.
Согласно недавним научным данным, таблетки Ксеникал для похудения http://knigadiet.ru/ksenikal показали успешное применение у людей с ожирением и диабетом приводит к улучшению контроля гликемии и снижению уровня гликозилированного гемоглобина (НЬА1с), причем данный эффект является относительно независимым от снижения массы тела и может быть опосредован улучшением чувствительности к инсулину в результате снижения концентрации свободных жирных кислот в крови.
Целью настоящего исследования являлось изучение влияния Ксеникала на снижение массы тела у больных с СД2, а также определение, являются ли изменения параметров гликемии на фоне приема Ксеникала независимыми от снижения массы. Был проведен ретроспективный анализ объединенных данных семи исследований, включавших пациентов с СД2 в возрасте от 18 до 70 лет, получавших лечение метформином, препаратами сульфонилмочевины или инсулином. Критериями включения являлись: индекс массы тела (ИМТ) от 28 до 43 кг/м2, НЬА1с от 6 до 13%, стабильная масса тела в течение не менее 3 месяцев. К проводимой терапии добавлялся Ксеникал 120 мг (Ксеникал, компания «Ф.Хоффманн-Ля Рош Лтд», Швейцария) 3 раза в день или плацебо на протяжении 6—12 месяцев. Также всем участникам рекомендовалась диетотерапия с умеренным снижением калорийности (дефицит 500—600 ккал/сутки), содержанием около 30% калорий в виде жира, 50% в виде углеводов, 20% в виде белка, и максимумом холестерина 300 мг в сутки.
В общей сложности было включено 2550 пациентов, рандомизированных на лечение Ксеникалом (1279) или плацебо (1271). По данным общей популяции исследования, у пациентов, получавших лечение Ксеникалом, отмечалось значимо большее снижение массы тела (-3,77 кг vs. -1,42 кг). Кроме того, по сравнению с группой плацебо, в 2 раза большее количество пациентов, получавших лечение Ксеникалом, снизили массу тела на >5%.
В группе пациентов, получавших лечение Ксеникалом, отмечалось значимо большее снижение уровня гликемии натощак, сравнительно с пациентами, получавшими плацебо. Кроме того, терапия Ксеникалом приводила к значимо большему снижению НЬА1с, по сравнению с плацебо. 24,3% пациентов, получавших лечение Ксеникалом, смогли либо прекратить прием, либо снизить дозу как минимум одного из противодиабетических препаратов, по сравнению с 17,5% среди пациентов, получавших плацебо. Только 11,6% пациентов, получавших Ксеникал, сообщили об увеличении дозы препарата или добавлении как минимум одного нового антигипергликемического препарата, по сравнению с 21,9% пациентов, получавших плацебо. У пациентов с минимальным снижением массы тела Ксеникал также обеспечивал значимо большее снижение как уровня гликемии натощак, так и НЬА1с, что может свидетельствовать о независимом от снижения массы тела улучшении контроля гликемии на фоне терапии Ксеникалом. При проведении линейного регрессионного анализа показано, что улучшение контроля гликемии под действием Ксеникала было в меньшей степени взаимосвязано со снижением массы тела, чем при приеме плацебо. Эти данные говорят о том, что вклад снижения массы тела в общее улучшение контроля гликемии был меньшим у пациентов, получавших лечение Ксеникалом, чем у пациентов, получавших плацебо.
Независимый от изменения массы тела характер влияния Ксеникала на контроль гликемии подтвержден результатами ряда исследований. Так, в одной из недавних работ показано, что Ксеникал значимо снижает концентрацию глюкозы крови натощак у пациентов с СД2 в течение 2 недель после начала лечения. В другом исследовании продемонстрировано, что Ксеникал вызывает большее снижение уровня гликемии натощак и инсулинорезистентности, чем плацебо, у пациентов с СД2, несмотря на сопоставимое снижение массы тела.У больных с избыточной массой тела, получающих инсулин, лечение Ксеникалом в течение 6 месяцев приводит к значимому снижению средней дозы инсулина при отсутствии корреляции данного снижения с изменениями массы тела.
Механизмы, лежащие в основе независимого от массы тела влияния Ксеникала на контроль гликемии, не ясны, однако предположительно включают изменения, связанные со снижением всасывания жира пищи, изменениями секреции инкретинов и/или различными действиями на уровень свободных жирных кислот плазмы.
Крупное популяционное исследование European Prospective Investigation into Cancer (EPIC) у пациентов без ранее установленного диагноза СД2 продемонстрировало, что уровень HbA1c положительно ассоциирован с общим потреблением жира. Учитывая механизм действия Ксеникала, данный факт может частично объяснять независимое от влияния на массу тела снижение уровня HbA1c, наблюдаемое в представленном анализе.
Одним их возможных механизмов независимого влияния Ксеникала на контроль гликемии может являться снижение постпрандиальной плазменной концентрации СЖК. Действительно, было показано улучшение толерантности к глюкозе и чувствительности к инсулину при снижении концентраций СЖК у людей с ожирением и различными нарушениями углеводного обмена. Доказательства влияния Ксеникала на концентрацию СЖК были получены в исследовании, продемонстрировавшем значимое снижение общей площади под кривой постпрандиальной концентрации СЖК у пациентов, получавших лечение Ксеникалом, по сравнению с плацебо. Другое рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование у людей с избыточной массой тела/ожирением и СД2 показало, что терапия Ксеникалом приводила к улучшению параметров гликемии и снижению концентрации СЖК натощак. Через 6 месяцев лечения снижение массы тела в группах Ксеникала и плацебо было сравнимо, однако пациенты, получавшие Ксеникал, имели значимо более низкие концентрации СЖК натощак наряду с более значимым улучшением параметров углеводного обмена и чувствительности к инсулину.
Одной из характерных особенностей висцеральной жировой ткани является ее высокая липолитическая активность, что приводит к повышению поступления жирных кислот в печень у людей с абдоминальным типом ожирения. Кроме этого, захват жирных кислот из пищевых триглицеридов висцеральной жировой тканью примерно на 50% выше, чем подкожной. Следовательно, снижение всасывания пищевого жира под действием Ксеникала может способствовать потере висцерального жира в большей степени, чем других жировых депо. Преимущественное снижение массы висцеральной жировой ткани под действием Ксеникала подтверждено в целом ряде клинических исследований и может служить одним из механизмов, обуславливающих независимое положительное влияние Ксеникала на чувствительность к инсулину и обмен глюкозы.
Дополнительным фактором независимого влияния Ксеникала на контроль гликемии у пациентов с СД2 и ожирением может являться стимуляция секреции глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) L-клетками дистальных отделов тонкой кишки. Ксеникал, благодаря ингибирующему действию на липазы желудочно-кишечного тракта, снижает скорость гидролиза пищевых триглицеридов, приводит к расширению области переваривания жира от проксимальной до нижней части тонкой кишки, и, наконец, оставляет примерно 30% пищевого жира непереваренным, и, следовательно, невсасываемым. Показано, что инфузия липидов в подвздошную кишку добровольцев вызывает дозозависимое повышение уровня ГПП-1 в плазме. Следовательно, можно предположить, что при лечении Ксеникалом повышение концентрации жирных кислот в просвете дистальной части тонкой кишки стимулирует секрецию ГПП-1. Действительно, было показано, что Ксеникал повышает постпрандиальную концентрацию ГПП-1 плазмы.
Таким образом, Ксеникал, кроме положительного влияния на массу тела у людей с сахарным диабетом, способствует улучшению контроля гликемии в большей степени, чем можно предполагать только на основании снижения массы тела. Возможные механизмы независимого от изменения массы тела влияния Ксеникала на контроль гликемии включают снижение постпрандиальных СЖК плазмы, уменьшение массы висцеральной жировой ткани и/или повышение постпрандиального уровня ГПП-1. Для уточнения выдвинутых авторами гипотез необходимы дополнительные исследования