Своевременная диагностика очаговых заболеваний печени остается актуальной проблемой современной медицины . Связано это как с распространенностью данной патологии, так и с отсутствием в настоящее время идеального диагностического метода, позволяющего в ранние сроки неинвазивно выявить патологическое образование, дать ему гистологическую характеристику, оценить распространенность процесса и определиться с прогнозом .
За последние 10-20 лет лучевые методы исследования совершили настоящий прорыв в диагностике обсуждаемых нозологий . Фактически лечение таких пациентов в настоящее время стало немыслимым без выполнения ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости. В то же время дискуссии на предмет, какой метод лучше, не утихают в среде хирургов, терапевтов и лучевых диагностов по сей день. Отсутствие единого мнения в данном вопросе связано, на наш взгляд, с рядом объективных и субъективных причин. Это и разная доступность аппаратов в медицинских учреждениях и различия физических принципов получения изображения (технические лимиты и ограничения), вопросы лучевой нагрузки, организационные, экономические аспекты и многие- многие другие.
Одним из наиболее перспективных направлений развития МРТ в последние годы стало внедрение в клиническую практику органотропных контрастирующих агентов . В России первый и пока единственный (разрешенный к клиническому применению) гепатоспецифический контрастный препарат «Примовист» (динатрия гадолиний-этокси бензилдиэтилентриаминуксусной кислоты — Gd-EOB- DTPA) был зарегистрирован в 2008 году. Благодаря наличию в составе действующего вещества данного препарата особой молекулярной (этоксибензильной) группы — он селективно захватывается поверхностными рецепторами интактных гепатоцитов и таким образом накапливается здоровой тканью печени . Очаги же, где функция клеток печени снижена или утрачена полностью (кисты, гемангиомы и большинство злокачественных опухолей органа), не накапливают препарат или копят его значительно медленнее здоровой паренхимы органа. Благодаря такому механизму действия Gd-EOB-DTPA помогает существенно повысить контраст между здоровой и патологически изменой тканью печени, а значит, уверенно обнаружить область патологии, четко локализовать ее и провести дифференциальную диагностику . Также появляется возможность оценки функции гепатоцитов как в опухолевом узле, так и в печени в целом.
Говоря о фармакокинетике примовиста, следует отметить, что препарат в первые минуты после инъекции ведет себя аналогично внеклеточным контрастирующим веществам, распределяясь в сосудистом русле, что позволяет получить контрастные изображения в динамические фазы сканирования. В дальнейшем Gd-EOB-DTPA полностью выводится из организма в равном соотношении через почки и гепатобилиарную систему, предоставляя возможности проведения контрастной МР-холангиографии и аналогичного МР-урографического исследования . Кроме того, препарат имеет в несколько раз более низкую концентрацию 0,25 ммоль/мл по сравнению с обычными контрастирующими веществами, что имеет определенное значение для обследования пациентов с нарушением функции почек .
Таким образом, препарат является многоплановым, поскольку позволяет в ходе одного исследования получить информацию как о морфологическом, гистологическом и функциональном состоянии патологического участка в печени, так и о работе жел- чевыделительной системы, мочевыводящих путей, а также ткани печени в целом. Несмотря на наличие публикаций, посвященных возможностям Gd-EOB- DTPA в клинической практике, следует признать, что опыт применения примовиста в нашей стране весьма скромен. Общее количество публикаций, основанных на реальном использовании препарата (на момент написания этой статьи), чрезвычайно мало, причем львиная доля имеющихся работ базируется на обследовании небольшого количества пациентов.
Цель исследования. Изучить динамику накопления гепатотропного парамагнитного контрастного препарата «Примовист» различными очаговыми поражениями печени.
Проанализировано 105 различных очаговых поражений печени, выявленных у 42 пациентов (27 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 38 до 88 лет. Всем пациентам была выполнена МРТ с динамическим контрастным усилением гепатотропным препаратом «Примовист» (Bayer Pharma, Германия). Верификация патологии основывалась на данных гистологических заключений (71 очаг), типичных клинико-лучевых симптомах (21 очаг) и совокупности данных анамнеза, результатов инструментальных и лабораторных исследований, а также длительном динамическом наблюдении (13 очагов). Распределение выявленных образований по нозологическим формам представлено в таблице.
Сканирование проводили на высокопольном МР-томографе «Magnetom Symphony» (Siemens) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл и применением поверхностной радиочастотной катушки. Протокол исследования включал получение Т1 и Т2 взвешенных изображений (ВИ) в стандартных плоскостях (в том числе с применением методик подавления сигнала от жировой ткани), а также изображений химического сдвига и проведение МР- холангиопанкреатикографии.
Контрастное вещество вводили мануально из расчета 0,1 мл (25 мкмоль) на 10 кг массы тела со скоростью 1,5-2,5 мл/с. Для получения изображений после внутривенного введения контрастного вещества применяли 3D последовательность VIBE (Volume Interpolated Breath-hold Examination) с толщиной среза 2-2,5 мм, позволяющую получать как традиционные многофазные томограммы (Т1 ВИ с жироподавлением), так и строить ангиографические изображения с применением М1Р-протоколов. Сканирование состояло из двух этапов:
Получение динамических изображений: 20-25 с (артериальная фаза), 60-65 с(портальная-венозная фаза), 120 секунда (фаза равновесия) и 7-8 минута после ведения контраста (отсроченная фаза).
Получение специфических гепатобилиарных изображений: 20, 40, 60 и 90 минуты.
Результаты и их обсуждение. Динамика накопления примовиста на первом этапе сканирования (сосудистые фазы сканирования) существенно не отличалась от таковой при традиционном динамическом усилении с применением внеклеточных контрастных препаратов на основе хелатов гадолиния.
Специфическая гепатобилиарная фаза начиналась приблизительно с 8-9 минуты после введения препарата и проявлялась прогрессирующим усилением интенсивности МР-сигнала от паренхимы печени вплоть до 30-40 мин, после которых данный показатель менялся незначительно до 60 мин. В дальнейшем интенсивность сигнала от ткани органа начинала постепенно снижаться у всех пациентов, за исключением больных, имеющих цирроз печени (в данной группе обследованных пик накопления контрастного вещества находился на 90-120 мин после инъекции). Тем не менее, вымывание контраста происходило достаточно медленно и на МР-томограммах, полученных через 120 мин после введения примовиста, некоторое усиление сигнала от паренхимы печени сохранялось. Динамика накопления очаговыми поражениями печени была различной в зависимости от природы выявленного заболевания.
Установлено, что очаги метастатического поражения печени, независимо от типа первичной опухоли (аденокарцинома толстой кишки, рак головки поджелудочной железы), характеризовались полным отсутствием накопления контраста в гепатобилиарную фазу сканирования, что было обусловлено отсутствием гепатоцитов в опухолевых узлах. Аналогичная картина наблюдалась при кистах, цистаде- номах, гемангиомах печени, холангиокарциномах и раке желчного пузыря (с очагами отсева). Следует отметить, что подобная картина контрастного усиления (здоровая печень интенсивно накапливает препарат, а патологические образования — нет) является чрезвычайно удобной для последующего анализа, поскольку возросшая контрастность между нормальной тканью и областью патологии позволяет уверенно выявлять мелкие новообразования (диаметром до 3-4 мм). Это особенно важно при метастатическом поражении органа, когда каждый дополнительно выявленный очаг, может кардинальным образом изменить план лечения пациента и прогноз течения заболевания.
При гепатоцеллюлярном раке МР-картина в специфическую фазу сканирования была вариабельной и зависела от количества клеток, сохраняющих функциональную активность. Большинство узлов (8 образований), накопливали препарат незначительно (существенно слабее остальной паренхимы органа), но были также три очага вообще не накапливающих примовист. Один из них являлся высокодифференцированным гепатоцеллюлярным раком, а два образования были умереннодифференцированными карциномами. Несмотря на наличие в литературе сведений о том, что высокодифференцированный рак печени может в гепатобилиарную фазу выглядеть гиперинтенсивным , нам такие образования не встретились.
Также не подтвердилась информация некоторых авторов о возможном накоплении примовиста гепа- тоцеллюлярной аденомой печени . Выявленный нами узел (имевший в дальнейшем гистологическое подтверждение) контрастное вещество в специфическую фазу практически не накапливал.
Цирротические узлы в большинстве случаев (80%) в гепатобилиарную фазу были изоинтенсивны остальной паренхиме (хотя при циррозе печени отмечалось замедленное накопление контраста всей тканью печени) органа. Однако один узел слабо накапливал препарат, что является плохим прогностическим признаком и указывает либо на высокий уровень дисплазии, либо на уже состоявшуюся злокачественную трансформацию .
Полностью синхронной динамикой накопления препарата с неизмененной тканью печени обладал очаг жирового гепатоза (функционально неизменные гепатоциты). При проведении МРТ с усилением отмечалось поступление контрастного вещества и во все очаги узловой гиперплазии. Однако у данной группы обследованных картина накопления препарата определялась наличием и формой центрального рубца. Так, в гепатобилиарную фазу сканирования два из четырех выявленных новообразований были гиперинтенсивными, одно гипоинтенсивным и еще одно изоинтенсивным остальной паренхиме печени. Сам центральный рубец в гепатоспецифическую фазу характеризовался сниженным МР-сигналом.
При абсцессах печени картина накопления примовиста зависела от стадии развития очага. Области инфильтрированной ткани характеризовались несколько сниженным контрастным усилением в специфическую фазу. Сформировавшиеся же полости (соответствующие области некроза) примовист не накапливали, однако по их периферии некоторое количество контраста можно было наблюдать (пораженные гепатоциты).
Ятрогенное повреждение печени имело место у двух пациентов (пять очагов) и было обусловлено проведением чрескожного чреспеченочного наружно- внутреннего дренирования желчных протоков (механическая желтуха). В ходе подобных оперативных вмешательств неизбежно повреждаются сегменты печени, через которые осуществляется пункция. На нативных МР-томограммах это отражается возникновением в соответствующих сегментах органа областей неравномерного изменения интенсивности МР-сигнала, форма и сигнальные характеристики которых зависят от степени повреждения паренхимы, наличия и выраженности кровоизлияний, времени, прошедшем с момента операции, и т.д. Данные области могут вызвать определенные трудности в диагностике, особенно если вмешательство выполнялось по поводу рака головки поджелудочной железы или другого онкологического заболевания, а предоперационный объем исследований не включал выполнения МРТ. У обоих обследованных пациентов описываемые области в гепатобилиарную фазу сканирования контраст накапливали (содержат гепатоциты). При этом у одного больного интенсивность накопления примовиста не отличалась от таковой в интактных областях печени (фактически зону повреждения в специфическую фазу выявить было невозможно). У другого пациента накопление примовиста поврежденными участками печени было несколько снижено, однако контраст между областью патологии и нормальной тканью печени в гепатобилиарную фазу был наименьшим (по сравнению с сосудистыми фазами исследования). Таким образом, первичный характер поражений был очевиден в обоих случаях.
У подавляющего большинства обследованных больных (95,2%) появление контраста в желчных протоках отмечалось с 9-15 мин после внутривенного введения препарата. Скорость выведения примовиста с желчью зависела от функционального состояния печени. Контрастная магнитно-резонансная холангиография позволила не только подробно изучить строение билиарной системы пациентов, но и оценить ее функциональное состояние.
Таким образом, МР-исследование с применением примовиста обеспечивает получение не только исчерпывающей информации о локализации, форме, структуре и характере кровоснабжения патологических очагов печени, но и предоставляет ценные дополнительные сведения о наличии или отсутствии в этих узлах гепатоцитов, а также об их функциональном состоянии, что позволяет существенно улучшить дифференциальную диагностику обсуждаемых нозологических форм. Кроме того, методика позволяет получить МР-контрастные изображения желчевыде- лительной и мочевыделительной систем и при необходимости построить ангиографические изображения на базе MIP-алгоритмов реконструкции.
Заключение. МРТ является высокоинформативным методом диагностики патологии гепатоби- лиарной системы. Применение гепатотропного парамагнитного контрастного препарата «Примовист» позволяет существенно расширить возможности данного метода лучевой диагностики особенно с точки зрения выявления и дифференциальной диагностики очаговых образований печени. Кроме того, примовист позволяет оценить функциональное состояние печени и желчевыделительной системы, что позволяет рекомендовать его к применению во всех спорных диагностических случаях у пациентов с очаговой патологией печени.