В процессе выполнения работы обследовано 53 пациентов, находившихся на стационарном лечении стенокардии http://www.koronatera.ru в РНПЦ «Кардиология». Всем пациентам выполнено стентирование одной или нескольких коронарных артерий. Методом случайной выборки все больные были разделены на I и II группы: I группа — пациенты, которым имплантировались стенты без медикаментозного покрытия (31 человек), II группа — больные, которым имплантировались стенты с лекарственным покрытием (22 человека). При динамическом наблюдении в течение года в I группе 2 пациента вышли на неблагоприятный исход (возвратная стенокардия). В связи с этим больные группы I были распределены на подгруппы: неблагоприятный исход стентирования после имплантации СБП (2 человека); благоприятный исход стентирования (29 человек).
Пациенты не включались в исследование при наличии у них инфаркта миокарда с подъемом и без подъемов сегмента БТ, гемодинамически значимого поражения (>50%) ствола левой КА, сопутствующих острых и обострений хронических заболеваний других органов и систем, аутоиммунных болезней, инфекций, онкологии.
Диагноз НС устанавливали в соответствии с критериями, предложенными Европейской ассоциацией кардиологов в 2006 г. Диагноз СД 2-го типа устанавливали после консультации врача-эндокринолога в соответствии с критериями, предложенными ВОЗ в 1999 году и пересмотренными в 2006 году.
Селекционная многопротекторная ко- ронарография (КАГ) проводилась трансфе- моральным доступом по методике M.Judkins (1997) с помощью ангиографических установок «Innova 2000» и «Innova 3100» (General Electric, США). Предварительный анализ цифрового ангиографического изображения производили с помощью компьютерных программ AI 1000 и ADW 4.3 (США).
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и виртуальная гистология (ВГ) коронарных артерий проводились до и после имплантации стентов на внутри- сосудистом ультразвуковом аппарате VULCANO IN -VISION GOLD 3 с использованием программного пакета VIRTUAL HISTILOGYСуточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) и определение депрессии сегмента ST проводилось по стандартной методике при помощи 3-х канальных регистраторов, монитора и программного обеспечения фирмы «Oxford Medlog» (Великобритания). Эхокар- диографическое исследование сердца (ЭХО- КГ) проводилась на аппарате GE Vivid 5 (General Electric, США) по стандартному протоколу в В-режиме и М-режиме из парасистолического и верхушечного доступа. Вело- эргометрическая проба (ВЭП). Пациентам предлагалось выполнение непрерывной ступенчато-возрастающей физической нагрузки. При оценке эффективности вмешательства учитывали появление во время исследования горизонтального или косонисходящего сегмента ST > 1мм или возникновения эпизода стенокардии. Изучение вазомоторной функции эндотелия проводилось на ультразвуковой станции GE Vivid Faive экспертного класса с использованием ультразвука высокого разрешения с применением 10 МГц линейного датчика.
Исходно всем пациентам, включенным в исследование, проводили лабораторные, инвазивные (КАГ, ВСУЗИ и ВГ) методы исследования. ВСУЗИ проводилось для оценки качества расправления стента, состояния соседних участков артерий. ВГ выполнялась с целью оценки морфологической структуры атеросклеротической бляшки.
Пациентам имплантировали стенты с лекарственным покрытием Nobori фирмы «Terumo» (Япония), а также стенты без покрытия Driver фирмы «Medtronic» (США), Tsunami фирмы «Terumo» (Япония). Все пациенты с момента поступления в клинику и на протяжении периода наблюдения принимали аспирин в дозе 75 мг/сут, аторвастатин (20 мг/сут), бисопролол (5 мг/сут) и периндоприл (8 мг/сут). На госпитальном этапе всем пациентам подкожно вводился Энаксапарин (Клексан) с индивидуальным подбором дозы до стабилизации состояния. Во время проведения стенти- рования все больные получали гепарин в дозировке 50-100 ЕД внутривенно. Клопидогрель (плавикс) больные начинали получать в дозе 75 мг за 2 суток до стентирования либо в дозе 300 мг за 6 часов перед процедурой, в течение 12 месяцев после имплантации стентов — в дозе 75 мг/сут.
В дальнейшем пациенты наблюдались амбулаторно в течение 6 месяцев с обязательным проведением лабораторных, функциональных, инвазивных методов исследования через 1 и 3 месяцев. Через 6 месяцев в плановом порядке осуществлялась госпитализация всех пациентов в кардиологическое отделение с проведением лабораторных, функциональных методов исследования, КАГ, ВСУЗИ и ВГ. В случае дестабилизации больного (развитие инфаркта миокарда, возвратной стенокардии) больным проводились внеплановые КАГ, ВСУЗИ и ВГ.
Анализ эффективности результатов эндоваскулярных вмешательств включал ангиографические и клинические параметры. Ангиографический результат считался оптимальным, если: остаточный стеноз был менее 20%; отсутствовала диссекция артерии; отсутствовал тромбоз или эмболия дистального русла коронарной артерии; не было перфорации артерии; рентгеноконтрастное вещество полностью вымывалось из дистального русла. Хорошим клиническим эффектом считалось: отсутствие кардиальных интра- и послеоперационных осложнений; субъективные признаки: уменьшение или исчезновение приступов стенокардии при прежних нагрузках; объективные признаки: уменьшение степени тяжести стенокардии минимум на один функциональный класс (по классификации Канадского кардиологического общества — CCS). В динамике проводилась оценка отдаленных ангиографических результатов и данных ВСУЗИ и ВГ. Рестеноз расценивался как повторное сужение в зоне стентирования более 50%. Поводом к экстренному динамическому проведению КАГ и ВСУ- ЗИ являлось рецидивирование приступов стенокардии, наличие на ЭКГ признаков ишемии миокарда.
Оценка ангиографических и клинических результатов применения стентов без покрытия и с покрытием.
До стентирования наблюдалось значительное варьирование показателей протяженности стеноза, диаметра КА и диаметра сосудов в области стеноза во всех группах исследования
Адекватный дистальный кровоток был достигнут в 100% случаев при проведении стентирования. Непосредственно при проведении эндоваскулярного лечения и на госпитальном этапе после него у пациентов, включенных в исследование, серьезных сердечно-сосудистых осложнений (летальный исход, ИМ, ОНМК, необходимость проведения коронарного шунтирования, повторной реваскуляризации) не отмечено. Оценка динамики результатов КАГ в отдаленном периоде показала, что после имплантации с лекарственным покрытием за период 6 месяцев адекватный дистальный кровоток (ТІМІ III) сохранялся в 100% случаев. У 6,4% пациентов, которым имплантировали СБП, после 6 месяцев развился рестеноз с нарушением коронарного кровотока (ТІМІ I), клиническими проявлениями которого явились прогрессирование стенокардии (2 случая). Все пациенты подгруппы ГН подверглись повторной реваскуляризации миокарда. Летальных исходов не зарегистрировано.
Заключение.
1.Эффективность реваскуляризации миокарда (отсутствие рестенозов в течение 6 месяцев) у больных нестабильной стенокардией и сахарным диабетом 2-го типа после имплантации стентов лекарственным покрытием составила 100%, что подтверждалось отсутствием повторной реваскуляризации и прогрессирования коронарных событий.
2. При использовании стентов без медикаментозного покрытия рестенозирование через 6 месяцев с исходом в возвратную стенокардию — у 6,4% пациентов.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.