Главные проблемы флебологии — венозный тромбоз и хроническая венозная недостаточность

Современная флебология — это ди­намично развивающееся высокотехнологичное направление, затрагивающее все основные разде­лы клинической медицины. Выделение ее в отно­сительно самостоятельную клиническую дисцип­лину продиктовано не данью моде, а практической необходимостью, которую осознают специалисты всего мира.

Лечение с веноз­ным тромбозом предполагает достоверное и объективное подтверждение наличия тромбоза, определение локализации и характера поражения, а также установление причин тромбообразования. Для решения этих важных диагностических задач, приходится применять различные методы: D-димер тест, комп­рессионную ультрасонографию, рентгеноконтра­стную флебографию, радиоиндикацию с фибри­ногеном. УЗИ в большинстве случаев позволяет неинвазивным путем обнаружить венозный тромбоз и дать всестороннюю его характеристику. Прове­дение этого исследования обязательно во всех слу­чаях восходящего тромбофлебита большой под­кожной вены бедра для выявления сафено-феморального тромбоза, поскольку именно с ним свя­зана возможность легочной эмболии. При тромбозах глубоких вен динамическая сонография предоставляет врачу возможность судить об эффективности терапии и в определенной степе­ни прогнозировать дальнейшее течение патологи­ческого процесса.

Эффективность кавальных фильтрующих устройств достигает 97,5 %. К сожалению, спасая жизнь больного от массивной ТЭЛА, в отдаленном периоде фильтры довольно часто способствуют тромбозу нижней полой вены. Поэтому разработ­ка более совершенных конструкций должна быть продолжена.

Вторым, важнейшим разделом клинической флебологии является хро­ническая венозная недостаточность (ХВН). Рас­пространенность этого синдрома чрезвычайно высока, по данным Международного общества флебологов, он может поражать от 35 до 65 % жи­телей индустриально развитых стран. Эпидемио­логическое исследование, проведенное специали­стами Ассоциации флебологов России в 2002 г., выявило различные формы ХВН у 62 % работни­ков промышленных предприятий Москвы. Высо­кая частота ХВН связана с образом жизни совре­менного человека, эволюционные черты которого (гиподинамия, особенности одежды и питания, избыточная масса тела, гормональная контрацеп­ция и др.), уже сами по себе, являются важнейши­ми факторами риска возникновения этого патоло­гического состояния.

ХВН-синдром, развитие которого наиболее часто связано с варикозной и посттромбофлебитической болезнями, врожденными ано­малиями развития венозной системы нижних ко­нечностей. Полиморфизм клинических проявлений ХВН зачастую не позволяет провести дифференциаль­ный диагноз, основываясь лишь на данных анам­неза и клинического осмотра. Мож­но с уверенностью говорить о необходимости ис­пользования объективных инструментальных методов уточненной диагностики. Безусловным лидером в этой области является ультразвуковое исследование (допплерография, дуплексное ска­нирование) , возможности которого чрезвычайно велики. Современная генерация приборов, обла­дающих функциями энергетического доплеровского анализатора, эхоконтрастного и эндовазального сканирования позволяет решать все не­обходимые задачи. Бурное развитие техники по­зволяет ясно видеть перспективу, когда каждый флеболог будет иметь на своем рабочем столе портативный дуплексный аппарат.

Инструментальная диагностика ХВН не огра­ничивается эхо-сканированием. Для решения спе­циальных задач по исследованию венозного тону­са и изучения особенностей флебогемодинамики используют различные варианты плетизмографии (световая, окклюзионная и фотоплетизмография), а также методы радионуклидной и рентгеноконтрастной флебографии. В некоторых случаях (хро­ническая окклюзия нижней или верхней полой вены) важное диагностическое значение имеет компьютерная томография.

Основной целью тщательного инструменталь­ного обследования при ХВН является выбор опти­мальной лечебной тактики. Тщательный анализ причин и факторов риска позволил сделать, на пер­вый взгляд, мало утешительный вывод: «Вылечить ХВН, используя какой либо один метод, невозмож­но». Вот почему, правильнее говорить о комбини­рованном лечении, во время которого используют компрессионное, хирургическое, флебосклерозирующее и медикаментозное лечение.

Недооценка возможностей эластической ком­прессии является характерной чертой российских врачей, занимающихся лечением ХВН. Между тем, из всех перечисленных методик, компрессия является единственной, патогенетическая обосно­ванность которой не вызывает сомнений. Дей­ствительно, создавая дополнительный экстраве­нозный каркас из специальных бинтов или меди­цинского компрессионного трикотажа, можно ни­велировать воздействие гравитации — основного фактора возникновения и прогрессирования ХВН.

Последние годы характеризуются коренными изменениями тактики хирургического лечения ХВН. Дело в том, что на протяжении всего прошло­го столетия господствовал подход, подразумеваю­щий максимальное удаление поверхностных веноз­ных стволов на нижних конечностях (зачастую не­пораженных!). В настоящее время выполняются элективные хирургические вмешательства, позво­ляющие обеспечить максимально радикальный ре­зультат при минимальной операционной травме. Реализация этого принципа нашла свое отражение в модернизации хирургических технологий. Преж­де всего, следует отметить эндовидеохирургию. Во флебологической практике эту методику начали применять в середине 90-х годов. Несмотря на первоначальный скептицизм, она бы­стро завоевала популярность и в настоящее время трудно представить специализированную флебологическую клинику, не имеющую набора инстру­ментов для эндоскопической хирургии перфорантных вен.

Принципиальный пересмотр концепции ока­зания специализированной флебологической по­мощи с переносом акцента на амбулаторную и «офисную» хирургию обусловил появление прин­ципиально новых способов лечения варикозной болезни, реализующих принцип эндовазальной коагуляции. В историческом плане здесь уместно вспомнить моно- и биполярную электрокоагуля­цию варикозных вен, которая принесла больше разочарований, чем успеха. В настоящее время эндовазальная коагуляция реализует принцип до­зированного разогревания внутренней и средней оболочек сосуда. Дело в том, что коллагеновые во­локна, составляющие строму венозной стенки при прогревании до 85 — 95 °С необратимо сокращают­ся. В результате просвет вены сужается до ните­видного или полностью исчезает. Дозированное и строго локальное термальное воздействие исклю­чает повреждение паравазальных структур и кожи, которые в свое время и скомпрометирова­ли электрокоагуляцию.

Способы доставки тепловой энергии к пора­женному сосуду разнятся. В Европе, наибольшей популярность пользуются диодные лазеры, рабо­тающие в диапазоне 810 — 890 нм. Методика дос­таточно проста. Под ультразвуковым контролем пунктируют и катетеризируют по Сельдингеру варикозную вену. Гибкий лазерный световод ус­танавливают у соустья подкожной и глубокой вены и короткими импульсами подают лазерный луч мощностью 12—15 Вт. Гемоглобин поглощает ла­зерную энергию и переводит ее в тепловую. Врач постепенно извлекает лазерный световод, «про­гревая» вену на протяжении. Общая продолжи­тельность процедуры 25 — 30 мин. Радиочастотная коагуляция, которую широко используют амери­канские флебологи, является технологическим близнецом лазерной, за тем отличием, что в пер­вом случае используют специальные катетеры, разогрев рабочей части которых происходит под воздействием радиосигнала определенной часто­ты. Лазерная и радиочастотная коагуляция вари­козных вен представляют собой атрибуты так на­зываемой офисной хирургии, когда пациент пря­мо с операционного стола уходит на работу.

Большие трудности представляет лечение посттромбофлебитической болезни нижних конеч­ностей, являющейся причиной 15 — 20 % всех слу­чаев ХВН. Эту патологию отличает быстрое про- грессирование флебогипертензии с нарастанием трофических нарушений кожи и образованием язв. При этом различные пластические и шунти­рующие операции на глубоких венах, выполняе­мые в поздних стадиях заболевания, как правило, мало эффективны. Вот почему в настоящее время активно разрабатываются методики по восстанов­лению периферического венозного русла с помо­щью саморасширяющихся стентов и эндовазально имплантируемых искусственных клапанов.

Наиболее тяжелым осложнением хронической венозной недостаточности являют­ся трофические язвы, выявляемые у 1,5 — 2 % тру­доспособного населения. Их эффективное предот­вращение связано со своевременным выявлением и санацией больных ХВН, но если они уже возник­ли, приходится тратить много сил и средств для их надежного заживления. Помимо адекватного хи­рургического вмешательства, устраняющего пато­логические вено-венозные рефлюксы, необходи­мо отметить роль эластической компрессии в со­четании с различными раневыми покрытиями. В последние годы появились сообщения об эффек­тивности генно-инженерных компонентов кожи, а также факторов роста соединительной ткани. Перспективным может стать использование кло­нов стволовых клеток.

Пограничной нозологической формой, находя­щейся в сфере интересов флебологов и гинеколо­гов является варикозная болезнь вен малого таза. Частота этой патологии достигает 10—15 % у ро­жавших женщин и проявляется своеобразным синдромом, маскирующимся под различные гине­кологические и урологические заболевания. Дос­товерными методами диагностики этого состояния служат трансвагинальное дуплексное сканирова­ние тазовых вен, лапароскопия и ретроградная флебоварикография. Что касается лечебной про­граммы, то попытки устранения этого синдрома с применением обычной гинекологической тактики (консервативная терапия, уретеропексия, резек­ция связочного аппарата матки и яичников, гистероэктомия и др.) были неудачными. Правильный путь лежит в понимании патогенетической сущ­ности этого синдрома, связанной с рефлюксом крови по гонадным венам с последующей варикоз­ной трансформацией их и других вен малого таза. Очевиден и единственно правильный метод лече­ния — прерывание патологического рефлюкса венозной крови путем эмболизации, перевязки или резекции гонадных вен.

 

2 комментария к «Главные проблемы флебологии — венозный тромбоз и хроническая венозная недостаточность»
  1. Как узнать, в каком центре хорошо делаю операцию лазером, а в каком — нет? Боюсь оперироваться без гарантии того, что все пройдет так, как надо. даже лекарства боюсь принимать некачественные, лечусь только флебодией, французские препараты вызывают больше доверия, чем отечественные, да и исследовательская база у нее очень внушительная.

    1. Боюсь, никак. Я доктор, но могу оценить работу только тех врачей, которую я видел. Даже про соседнее отделение я уже имею приблизительное представление, не говоря уже об уровне других больниц.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *