Современная флебология — это динамично развивающееся высокотехнологичное направление, затрагивающее все основные разделы клинической медицины. Выделение ее в относительно самостоятельную клиническую дисциплину продиктовано не данью моде, а практической необходимостью, которую осознают специалисты всего мира.
Лечение с венозным тромбозом предполагает достоверное и объективное подтверждение наличия тромбоза, определение локализации и характера поражения, а также установление причин тромбообразования. Для решения этих важных диагностических задач, приходится применять различные методы: D-димер тест, компрессионную ультрасонографию, рентгеноконтрастную флебографию, радиоиндикацию с фибриногеном. УЗИ в большинстве случаев позволяет неинвазивным путем обнаружить венозный тромбоз и дать всестороннюю его характеристику. Проведение этого исследования обязательно во всех случаях восходящего тромбофлебита большой подкожной вены бедра для выявления сафено-феморального тромбоза, поскольку именно с ним связана возможность легочной эмболии. При тромбозах глубоких вен динамическая сонография предоставляет врачу возможность судить об эффективности терапии и в определенной степени прогнозировать дальнейшее течение патологического процесса.
Эффективность кавальных фильтрующих устройств достигает 97,5 %. К сожалению, спасая жизнь больного от массивной ТЭЛА, в отдаленном периоде фильтры довольно часто способствуют тромбозу нижней полой вены. Поэтому разработка более совершенных конструкций должна быть продолжена.
Вторым, важнейшим разделом клинической флебологии является хроническая венозная недостаточность (ХВН). Распространенность этого синдрома чрезвычайно высока, по данным Международного общества флебологов, он может поражать от 35 до 65 % жителей индустриально развитых стран. Эпидемиологическое исследование, проведенное специалистами Ассоциации флебологов России в 2002 г., выявило различные формы ХВН у 62 % работников промышленных предприятий Москвы. Высокая частота ХВН связана с образом жизни современного человека, эволюционные черты которого (гиподинамия, особенности одежды и питания, избыточная масса тела, гормональная контрацепция и др.), уже сами по себе, являются важнейшими факторами риска возникновения этого патологического состояния.
ХВН-синдром, развитие которого наиболее часто связано с варикозной и посттромбофлебитической болезнями, врожденными аномалиями развития венозной системы нижних конечностей. Полиморфизм клинических проявлений ХВН зачастую не позволяет провести дифференциальный диагноз, основываясь лишь на данных анамнеза и клинического осмотра. Можно с уверенностью говорить о необходимости использования объективных инструментальных методов уточненной диагностики. Безусловным лидером в этой области является ультразвуковое исследование (допплерография, дуплексное сканирование) , возможности которого чрезвычайно велики. Современная генерация приборов, обладающих функциями энергетического доплеровского анализатора, эхоконтрастного и эндовазального сканирования позволяет решать все необходимые задачи. Бурное развитие техники позволяет ясно видеть перспективу, когда каждый флеболог будет иметь на своем рабочем столе портативный дуплексный аппарат.
Инструментальная диагностика ХВН не ограничивается эхо-сканированием. Для решения специальных задач по исследованию венозного тонуса и изучения особенностей флебогемодинамики используют различные варианты плетизмографии (световая, окклюзионная и фотоплетизмография), а также методы радионуклидной и рентгеноконтрастной флебографии. В некоторых случаях (хроническая окклюзия нижней или верхней полой вены) важное диагностическое значение имеет компьютерная томография.
Основной целью тщательного инструментального обследования при ХВН является выбор оптимальной лечебной тактики. Тщательный анализ причин и факторов риска позволил сделать, на первый взгляд, мало утешительный вывод: «Вылечить ХВН, используя какой либо один метод, невозможно». Вот почему, правильнее говорить о комбинированном лечении, во время которого используют компрессионное, хирургическое, флебосклерозирующее и медикаментозное лечение.
Недооценка возможностей эластической компрессии является характерной чертой российских врачей, занимающихся лечением ХВН. Между тем, из всех перечисленных методик, компрессия является единственной, патогенетическая обоснованность которой не вызывает сомнений. Действительно, создавая дополнительный экстравенозный каркас из специальных бинтов или медицинского компрессионного трикотажа, можно нивелировать воздействие гравитации — основного фактора возникновения и прогрессирования ХВН.
Последние годы характеризуются коренными изменениями тактики хирургического лечения ХВН. Дело в том, что на протяжении всего прошлого столетия господствовал подход, подразумевающий максимальное удаление поверхностных венозных стволов на нижних конечностях (зачастую непораженных!). В настоящее время выполняются элективные хирургические вмешательства, позволяющие обеспечить максимально радикальный результат при минимальной операционной травме. Реализация этого принципа нашла свое отражение в модернизации хирургических технологий. Прежде всего, следует отметить эндовидеохирургию. Во флебологической практике эту методику начали применять в середине 90-х годов. Несмотря на первоначальный скептицизм, она быстро завоевала популярность и в настоящее время трудно представить специализированную флебологическую клинику, не имеющую набора инструментов для эндоскопической хирургии перфорантных вен.
Принципиальный пересмотр концепции оказания специализированной флебологической помощи с переносом акцента на амбулаторную и «офисную» хирургию обусловил появление принципиально новых способов лечения варикозной болезни, реализующих принцип эндовазальной коагуляции. В историческом плане здесь уместно вспомнить моно- и биполярную электрокоагуляцию варикозных вен, которая принесла больше разочарований, чем успеха. В настоящее время эндовазальная коагуляция реализует принцип дозированного разогревания внутренней и средней оболочек сосуда. Дело в том, что коллагеновые волокна, составляющие строму венозной стенки при прогревании до 85 — 95 °С необратимо сокращаются. В результате просвет вены сужается до нитевидного или полностью исчезает. Дозированное и строго локальное термальное воздействие исключает повреждение паравазальных структур и кожи, которые в свое время и скомпрометировали электрокоагуляцию.
Способы доставки тепловой энергии к пораженному сосуду разнятся. В Европе, наибольшей популярность пользуются диодные лазеры, работающие в диапазоне 810 — 890 нм. Методика достаточно проста. Под ультразвуковым контролем пунктируют и катетеризируют по Сельдингеру варикозную вену. Гибкий лазерный световод устанавливают у соустья подкожной и глубокой вены и короткими импульсами подают лазерный луч мощностью 12—15 Вт. Гемоглобин поглощает лазерную энергию и переводит ее в тепловую. Врач постепенно извлекает лазерный световод, «прогревая» вену на протяжении. Общая продолжительность процедуры 25 — 30 мин. Радиочастотная коагуляция, которую широко используют американские флебологи, является технологическим близнецом лазерной, за тем отличием, что в первом случае используют специальные катетеры, разогрев рабочей части которых происходит под воздействием радиосигнала определенной частоты. Лазерная и радиочастотная коагуляция варикозных вен представляют собой атрибуты так называемой офисной хирургии, когда пациент прямо с операционного стола уходит на работу.
Большие трудности представляет лечение посттромбофлебитической болезни нижних конечностей, являющейся причиной 15 — 20 % всех случаев ХВН. Эту патологию отличает быстрое про- грессирование флебогипертензии с нарастанием трофических нарушений кожи и образованием язв. При этом различные пластические и шунтирующие операции на глубоких венах, выполняемые в поздних стадиях заболевания, как правило, мало эффективны. Вот почему в настоящее время активно разрабатываются методики по восстановлению периферического венозного русла с помощью саморасширяющихся стентов и эндовазально имплантируемых искусственных клапанов.
Наиболее тяжелым осложнением хронической венозной недостаточности являются трофические язвы, выявляемые у 1,5 — 2 % трудоспособного населения. Их эффективное предотвращение связано со своевременным выявлением и санацией больных ХВН, но если они уже возникли, приходится тратить много сил и средств для их надежного заживления. Помимо адекватного хирургического вмешательства, устраняющего патологические вено-венозные рефлюксы, необходимо отметить роль эластической компрессии в сочетании с различными раневыми покрытиями. В последние годы появились сообщения об эффективности генно-инженерных компонентов кожи, а также факторов роста соединительной ткани. Перспективным может стать использование клонов стволовых клеток.
Пограничной нозологической формой, находящейся в сфере интересов флебологов и гинекологов является варикозная болезнь вен малого таза. Частота этой патологии достигает 10—15 % у рожавших женщин и проявляется своеобразным синдромом, маскирующимся под различные гинекологические и урологические заболевания. Достоверными методами диагностики этого состояния служат трансвагинальное дуплексное сканирование тазовых вен, лапароскопия и ретроградная флебоварикография. Что касается лечебной программы, то попытки устранения этого синдрома с применением обычной гинекологической тактики (консервативная терапия, уретеропексия, резекция связочного аппарата матки и яичников, гистероэктомия и др.) были неудачными. Правильный путь лежит в понимании патогенетической сущности этого синдрома, связанной с рефлюксом крови по гонадным венам с последующей варикозной трансформацией их и других вен малого таза. Очевиден и единственно правильный метод лечения — прерывание патологического рефлюкса венозной крови путем эмболизации, перевязки или резекции гонадных вен.
Как узнать, в каком центре хорошо делаю операцию лазером, а в каком — нет? Боюсь оперироваться без гарантии того, что все пройдет так, как надо. даже лекарства боюсь принимать некачественные, лечусь только флебодией, французские препараты вызывают больше доверия, чем отечественные, да и исследовательская база у нее очень внушительная.
Боюсь, никак. Я доктор, но могу оценить работу только тех врачей, которую я видел. Даже про соседнее отделение я уже имею приблизительное представление, не говоря уже об уровне других больниц.