В течение последних 15 лет в спинальной хирургии появились пункционные методики дискэктомии, вертебропластика, чрескожные технологии спондилодеза, эндоскопические вмешательства при грыжах дисков и травме позвоночника, при онкологических его поражениях. Следует предположить, что уже в ближайшие годы и десятилетия вся хирургия позвоночника станет малоинвазивной и, в ряде случаев, амбулаторной. Такие методики применяются и при лечении позвоночника в Израиле http://mednapravlenie.ru/lechenie/pozvonochnik_v_izraile.html.
В 1994 г. D. Rozental и соавт. сообщили о первой торакоскопической дискэктомии. На следующий год С Dickman (1995) произвел первую торакоскопическую корпорэктомию и реконструкцию тел позвонков, а уже в 1996 г. сообщил о 17 успешно проведенных аналогичных операциях . В 1999 г. Е.К. Гуманенко и соавт. в эксперименте обосновали использование эндоскопических доступов в хирургии позвоночника на основании топографо-анатомических исследований . Авторы указали на целесообразность использования данной методики у при позвоночно-спинномозговой травме, при компрессии спинного мозга. При эндоскопических вмешательствах на грудном отделе позвоночника для точного проведения винтов в условиях ограниченной пространственной ориентации. К настоящему времени на основании имеющегося опыта по эндоскопической спинальной хирургии определены условия проведения эндоскопических вмешательств, показания и противопоказания к ним, анестезиологические особенности, способы проведения операции и особенности послеоперационного ведения пациентов и профилактики осложнений.
Выполнять эндоскопические операции на грудном отделе позвоночника может хирург, имеющий большой опыт открытых операций, знающий «торакоскопическую анатомию», возможные осложнения и способы их устранения. Перед тем как приступить к операциям у больных, необходим эндоскопический тренинг. Необходимо привыкнуть к работе в двухмерном пространстве и научиться владеть эндоскопическим инструментарием.
К преимуществам торакоскопических операций перед традиционными торакотомическими относят: 1) минимальность инвазивного доступа (вместо большого торакотомического разреза вмешательство осуществляют через три-четыре разреза размером не более 2 см); 2) минимальную кровопотерю; 3) снижение риска возникновения дисфункций плечевого сустава; 4) уменьшение вероятности развития послеоперационного болевого синдрома; 5) снижение риска возникновения инфекционных и других осложнений, в частности нагноения операционной раны; 6) сокращение длительности пребывания больного в стационаре .
В настоящее время показаниями к торакоскопическим вмешательствам на грудном отделе позвоночника являются неосложненные нестабильные переломы позвонков с компрессией или без структур позвоночного канала костными отломками, многоуровневые поражения грудного отдела позвоночника, грыжи межпозвонковых дисков, небольшие опухоли позвонков, сколиотические деформации .
Подобные операции нежелательно производить у пациентов, страдающих эмфиземой легких, перенесших травму грудной клетки, предшествующую торакотомию и имеющих спайки в плевральной полости, а также выраженные местные изменения тканей на месте предполагаемых разрезов и др..
При патологии грудного отдела позвоночника на уровне Т2—Т8 позвонков целесообразно применять правосторонний доступ. При необходимости операции на уровне Т9—Т12 позвонков предпочтительней левосторонний доступ, так как справа доступ к позвонкам затрудняют диафрагма и прилежащая к ней печень.
При проведении торакоскопических операций возможны следующие осложнения: интраоперационные — повреждение органов средостения и легких, разрывы твердой мозговой оболочки, повреждения селезенки, почки ; послеоперационные — пневмония, ателектаз легкого, пневмоторакс, гемоторакс, хилоторакс, межреберная невралгия, смещение фиксирующего винта, смещение трансплантата, поверхностное и глубокое нагноение послеоперационных ран.
Из 16 оперированных торакоскопическим способом больных мужчин было 8, женщин — 8. Средний возраст составил 40,7 года. У всех пациентов с травмой позвоночника была сочетанная травма. У половины больных причиной травмы были дорожно-транспортные происшествия (ДТП).
Среднее время операции составило 193,8 мин. Средняя кровопотеря — 445 мл . Эндоскопическую операцию на позвоночнике при травме выполняли в среднем на 21-е сутки от момента травмы. Столь большие сроки выполнения вмешательств на позвоночнике были обусловлены тяжестью состояния больных с сочетанной травмой. При грыжах диска операции выполняли в плановом порядке, после тщательного обследования пациентов. Большая кровопотеря (1500 мл) у одной больной объяснялась выраженным кровотечением из перидуральных вен, обусловленным длительностью заболевания (более 3 лет), значительным спаечным процессом и продолжительным приемом нестероидных противовоспалительных средств. Гемостаз достигнут применением гемостатической губки и гранул «Коллапан-К» (кристаллы гидроксиаппатита с антибиотиком «клафоран»).
Операции выполняли в положении больных строго на боку: у 4 пациентов на левом и у 12 — на правом. Производили раздельную интубацию правого и левого легких. После перевода больного на однолегочную вентиляцию анестезиолог контролировал сатурацию крови, содержание углекислого газа и гемодинамику. Хирург и один ассистент располагались спереди от больного, а второй ассистент — со стороны спины. Монитор располагали перед лицом хирургов, ближе к головному концу операционного стола. В проекции пораженного позвонка (диска) под пациента подкладывали валик. Некоторые авторы рекомендуют наклонять больных на 30° кпереди, чтобы легкое дополнительно смещалось под действием силы тяжести к передним отделам грудной клетки и облегчало визуализацию позвоночного столба. Под рентгенологическим контролем (с помощью электронно-оптического преобразователя — ЭОПа) производили разметку над сломанным позвонком или над пораженным межпозвонковым диском. После коллабирования легкого со стороны доступа иглой для поясничной пункции производили прокол грудной стенки по среднеключичной линии напротив зоны поврежденного позвонка (диска). Добивались возникновения пневмоторакса. Далее в этом месте между ребрами производили разрез кожи и апоневроза длиной до 2 см. С помощью зажима проникали в плевральную полость и расширяли это отверстие. В образованное пространство между ребрами ввинчивающими движениями вводили первый торакальный порт диаметром 10 мм. В этот порт помещали жесткий эндоскоп с углом обзора 30° и производили осмотр плевральной полости. Этот порт должен располагаться достаточно далеко от зоны повреждения, чтобы обеспечивать панорамный вид. Добивались полного коллабирования легкого и под контролем эндоскопа аналогично вводили 2-й и 3-й рабочие порты диаметром 11 мм. Располагали порты строго над позвоночным столбом и отступив по 4 см краниальней и каудальней от сломанного позвонка. При грыжах диска 2-й порт располагали над поврежденным диском, а третий — краниальней или каудальней и размером 5 мм — для аспиратора. Такое расположение портов позволяло производить корпорэктомию, дискэктомию и устанавливать винты в соседние с поврежденным позвонки строго перпендикулярно к боковой поверхности этих позвонков, чтобы избежать попадания винтов в позвоночный канал или близлежащие диски, исключить перекос фиксирующей гайки. Для дискэктомии ставили один порт — над диском. Еще один — 4-й порт диаметром 10 мм — вводили по переднеподмышечной линии в одиннадцатом межреберье. Это порт нужен для ретрактора легкого или аспиратора. Расположение последнего порта могло меняться, если он был слишком близко к другим портам и мог мешать работать. Инструменты в грудной полости не должны мешать друг другу. Камеру эндоскопа располагали так, чтоб на экране положение больного соответствовало реальному. Любое движение и тем более манипуляция инструментом в плевральной полости должны осуществляться под визуальным контролем. Иначе возможно повреждение органов и сосудов плевральной полости. Для фиксации эндоскопа целесообразно применять специальный держатель, крепящийся к операционному столу. Некоторые авторы используют для этих целей «руку робота» Нельзя одновременно передвигать в ране эндоскоп и рабочие инструменты.
После осмотра плевральной полости определяли уровень операции. Над сломанными позвонками плевра отсвечивала больше, так как костные отломки внедрялись в просвет грудной клетки. Используя коагуляционный крючок, отсепаро- вывали париетальную плевру на 1 см кзади от головок ребер на уровне поврежденного позвонка и на один позвонок выше и ниже. Далее крючок поворачивали кпереди и в проекции дисков отсепаровывали плевру основанием к аорте (или непарной вене), не доходя 0,5—0,7 см до аорты при левостороннем доступе и до непарной вены — при правостороннем. Зажимом отводили плевру к передним отделам позвоночного столба (рис. 3). Используя в качестве меток длинные спицы, их вводили в плевральную полость по задне-подмышечной линии и внедряли в смежные со сломанным позвонком диски. При грыже диска метку располагали в полости поврежденного диска. Производили ЭОП-контроль в двух проекциях. Далее коагулировали и клипировали сегментарные сосуды. При грыже диска резецировали головку ребра и производили дискэктомию с помощью кусачек Керрисона, конхотомов, ложек и кюреток. Обнажали твердую мозговую оболочку и корешок. Кровотечение останавливали гемостатическими губкой и марлей. В последнее время для гемостаза мы использовали «Surgiflo», «Surgicel Nu-Knit», «Surgicel Fibrillar». Получали стойкий и надежный гемостатический эффект в течение 3 минут.
При травме позвоночника под ЭОП-контролем вводили основные винты системы «Z-plate» фирмы Medtronic Sofamor Danek в соседние со сломанным неповрежденные позвонки — один в выше лежащий, второй — в ниже лежащий. Производили корпорэктомию, переднюю декомпрессию позвоночного канала. Для этого мы использовали набор «пистолетных» кусачек (Керрисона), конхотомов, костных кусачек, кюреток, долото, рашпиль — инструменты для эндоскопической хирургии Karl Storz. С помощью специальной линейки измеряли размер костного дефекта, размер пластины. Интраоперационно заготавливали костный аутотрансплантат (у одной больной использовали аллотрансплантат) согласно замерам. Костный трансплантат и пластину вводили непосредственно через рану, временно удалив один из портов. Реклинацию позвоночного столба производил ассистент путем надавливания рукой на спину в проекции сломанного позвонка.
В этот момент хирург вводил костный трансплантат в заранее приготовленную костную полость, укладывали на трансплантат гемостати- ческую губку или «Surgicel Nu-Knit», свободные полости заполняли гранулами «Коллапан-Л» (с линкомицином) и прижимали сверху пластиной, установленной на первичные винты. Фиксировали пластину к основным винтам гайками. Важно, чтобы не было перекоса гайки, так как она может повредить резьбу на винте или гайку невозможно будет фиксировать на винте. Рабочие порты должны быть установлены строго над местами введения основных винтов. После фиксации пластины на основных винтах вводили вторичные винты и окончательно ими фиксировали пластину. Рану промывали, плевру укладывали на место. Заканчивали операцию введением двух дренажей и под визуальным контролем расправляли легкое. На кожу и подкожную клетчатку накладывали швы. Интраоперационно начинали антибактериальную терапию, как правило, цефалоспоринами III поколения и продолжали ее в течение 7—10 дней после операции. Дренажи удаляли при отсутствии воздуха и отделяемого в плевральной полости, в среднем через 2 суток. После удаления дренажей производили контрольную рентгенографию и КТ позвоночника на оперированном уровне . Для улучшения репаративных процессов всем пациентам назначали сеансы гипербарической оксигенации. Больных активизировали на 2—3-и сутки в грудопоясничном корсете. На 2-е сутки после удаления дренажей и перед выпиской больного из стационара производили УЗИ плевральных полостей. Садиться разрешали через 1,5—2 месяца с момента операции при травме позвоночника и через 7 дней — при грыжах диска. Тогда же разрешали снять корсет. Контрольные рентгенологические исследования производили через 3 мес., полгода и через 1 год с момента операции при травме позвоночника. При грыжах диска МРТ выполняли в течение 2—3 дней с момента операции и через 6 мес.
Из 16 больных неврологические расстройства до операции были у 8. Полный регресс неврологической симптоматики отмечен у 4 больных.
У одной пациентки с травматической грыжей диска грубый парез в ногах регрессировал до умеренного. У 2 больных не отмечено динамики неврологических нарушений, нарастание неврологической симптоматики было у 1 пациентки с грыжей диска. У нее в момент операции произошло нарушение спинального кровообращения в бассейне артерии Адамкевича с развитием спастической параплегии и сохранением глубокой чувствительности в ногах. У 8 пациентов без неврологических расстройств отмечен полный регресс болевого синдрома. У 10 больных достигнута полная ортопедическая коррекция. У двух человек, которым операция произведена без использования металлофиксаторов, ось позвоночника за год с момента операции не изменилась.
В послеоперационном периоде умеренные боли в зоне операции беспокоили больных первые 3 дня. В последующие дни пациенты не нуждались в назначении анальгетиков. Одной пациентке потребовалось длительное введение анальгетиков из-за травмы грудной клетки на противоположной от операции стороне.
Таким образом, положительные результаты достигнуты у 13 больных, отсутствие динамики отмечено у 2 больных, нарастание симптомов — у 1 пациентки.
Торакоскопическая стабилизация позвоночника может применяться для лечения больных с неосложненной нестабильной травмой позвоночника, при многоуровневых повреждениях грудного отдела позвоночника.
А.А. Гринь, К.Г. Жестков, А.К. Кайков, П.Г. Генов, В.В. Крылов
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.