Рак щитовидной железы это наиболее распространенная форма злокачественных опухолей эндокринной системы. Эта патология входит в группу новообразований с благоприятным прогнозом, но в литературе отмечается высокая частота рецидивирования рака щитовидной железы, несмотря на достигнутый прогресс в лечении данной патологии.
Местный рецидив рака щитовидной железы по современным классификациям представляет собой опухолевый процесс в оставшейся ткани щитовидной железы или ее ложе, а регионарный рецидив — метастазы рака щитовидной железы в регионарные лимфатические узлы. При пальпаторном исследовании ложа удаленной щитовидной железы или оставшейся ее части установить характер определяемого уплотнения трудно, поэтому особое значение в динамическом наблюдении больных раком щитовидной железы, по мнению большинства авторов, имеет УЗИ с применением современных методик, комплексное использование которых позволяет в большинстве случаев с высокой точностью высказаться о наличии рецидива.
Целью исследования явилась оценка возможностей УЗИ в В-режиме, режимах цветового допплеровского картирования и энергетического допплеровского картирования, 3D-реконструкции изображения, а также соноэластографии в выявлении рецидивов рака щитовидной железы.
Для успешной диагностики необходимы современные аппараты УЗИ, которые могут работать в различных режимах и имеют хорошее качество изображения. УЗИ проводилось на аппарате «Siemens Acuson S2000» с использованием цветового допплеровского картирования, 3D-реконструкции, соноэластографии в черно-белом и цветном кодировании. С целью улучшения качества получаемого ультразвукового изображения в ряде случаев применялась методика тканевой гармоники (THI), а также методика панорамного сканирования (Sie Scape) для увеличения площади сканирования. Исследование шеи проводилось с двух сторон, полипозиционно и полипроекционно в поперечной, продольной и косой плоскостях от верхней апертуры грудной клетки снизу до уровня нижней челюсти сверху и наружных границ бокового треугольника шеи латерально. В В-режиме для оценки состояния лимфатических узлов по ходу сосудов шеи и в паратрахеальной клетчатке выделялись следующие критерии: структура лимфоузла, его форма, интенсивность отражений, размеры, а также взаимоотношение выявленных отдельных лимфоузлов или конгломерата лимфоузлов с окружающими структурами (сосудами, трахеей, пищеводом). На основании выявленных в В-режиме изменений на шее были разработаны семиотические признаки регионарных рецидивов рака щитовидной железы. При ЦДК и ЭДК оценивалось наличие сосудов в структуре лимфоузлов и по периферии, характер сосудистого рисунка и тип кровотока в них. Также были построены изображения в трехмерном режиме, в результате исследования которых выявлялись патологические изменения сосудистого рисунка, нарушения хода сосудов, что имело значение в дифференциальной диагностике рецидивов и послеоперационных изменений в зоне ранее проведенного хирургического вмешательства. Необходимой частью данного исследования было определение взаимоотношения рецидивных образований с прилегающими сосудами (внутренней яремной веной, сонными артериями — общей, наружной, внутренней). С этой целью оценивались объемные изображения сосудистого русла и рецидивов (3D-реконструкция изображения), построенные на основе данных В-режима при использовании ЭДК.
Исследование регионарного лимфоколлектора с использованием соноэластографии проводилось в двух режимах: черно-белом кодировании и цветном кодировании. Выявленные в В-режиме изменения подвергались оценке путем определения их эластичности. Окрашивание в черный или красный цвет соответствовало повышенной жесткости образования, что является косвенным признаком его злокачественности и, соответственно, подтверждает диагноз рецидива рака щитовидной железы, заподозренного при исследовании в серошкальном режиме. Изменения же, окрашенные в другие цвета спектра (в основном зеленый, желтый и синий, а также белый цвет), напротив, свидетельствовали о доброкачественном характере обнаруженных изменений — реактивной гиперплазии лимфоузлов, гранулемах и других послеоперационных изменениях. Недифференцируемые от окружающих тканей изменения расценивались как участки фиброза и неизмененные лимфоузлы малого размера.
Исходя из оценки, описанной при исследовании ультразвуковой картины, был выделен ряд признаков, встречающихся при рецидивах рака щитовидной железы. Для регионарных рецидивов в В-режиме наиболее характерным признаком явилась неоднородная структура лимфатического узла и чуть меньше половины описанных лимоузлов имели пониженную интенсивность. Другие же признаки встречались реже, примерно в трети случаев: неровные контуры метастатически измененного лимфоузла, его нечеткие границы, наличие гиперэхогенных включений, кальцинатов.
Венозный тип кровотока наблюдался в большинстве случаев. Использование 3D-реконструкции изображения в сочетании с ЭДК было наиболее информативно. Эта методика позволила оценить взаимоотношение сосудов шеи и тесно прилегающих к ним рецидивов, что описывалось в В-режиме. Во всех случаях построение объемного изображения внутренней яремной вены, общей сонной артерии и прилегающего к ним образования показало интактность стенок сосудов и позволило исключить сосудистую инвазию. В режиме 3D-реконструкции изображения с применением ЭДК был выявлен патологический сосудистый рисунок — извилистый, неправильный и прерывистый ход сосудов в регионарных рецидивах — в 36 (73 %) случаях, что подтверждало злокачественную природу описываемых образований.
На основании полученных данных нами были определены показатели информативности УЗИ в выявлении регионарных рецидивов рака щитовидной железы с использованием вышеперечисленных методик: чувствительность составила 94,2 %, специфичность — 90,9 %, точность — 92,0 %.
Обладая высокими показателями информативности, УЗИ имеет явные преимущества в выявлении регионарных рецидивов рака щитовидной железы по сравнению с другими диагностическими методами, так как является неинвазивным, простым и доступным методом, не имеющим лучевой нагрузки, противопоказаний и осложнений, не требующим специальной подготовки, больших затрат времени, достаточно дешевым в эксплуатации. Комплексное ультразвуковое исследование с применением всех вышеописанных методик используется в реальном режиме времени, способствуя выявлению мелких патологических образований (от 0,3 см), позволяя определить их локализацию, характер, взаимосвязь с окружающими органами. Исследование проводится в любой плоскости, при любом положении тела, многократно, предоставляя возможность для динамического наблюдения, а также пункционных вмешательств, причем без ограничений для использования у детей, беременных женщин и при приеме препаратов, блокирующих функцию щитовидной железы.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.