«Врачи лабораторной диагностики варятся в своем бульоне, клиницисты — в своем…» Но у нас очень разные бульоны и с очень разным наваром. Навар лаборатории и навар клиники — это очень разные вещи.
До поры до времени работа в клинической лаборатории была во многом искусством, там были действительно настоящие специалисты и энтузиасты своего дела. Мы когда-то создавали, разрабатывали, осваивали очень сложные методы. И это было замечательно.
Но с тех пор в клинических лабораториях появились современные мощные аналитические системы — проблема правильной организации и постановки сложных лабораторных методов практически исчезла. Автоматизация действительно постепенно ликвидирует необходимость в высококвалифицированном труде в формате медицинских работников.
Но с другой стороны, лабораторная диагностика неожиданно стала очень доходной. В прошлом году была международная конференция ВОЗ. Там было доложено, что в развитых странах 30% затрат на медицину — это лабораторная диагностика. В России пока это только 2%. Но с нашей с вами помощью и при участии фирм-производителей лабораторной техники, будем надеяться, что этот процент вырастет.
К сожалению, в нашей стране сейчас сложилась ситуация, связанная с появлением разных вариантов организации клинико-диагностических лабораторий. Основные варианты их организации:
1. На базе крупного клинического учреждения;
- В составе клинико-диагностического центра;
- На базе крупной коммерческой клиники;
- Не имеющая в структуре врачей-клиницистов.
Привычная лаборатория — это лаборатория варианта под номером 1. Мне лично она представляется идеалом. Третий вариант — это тот же самый тип организации, только реализованный в коммерческой лечебной структуре. А вот второй и четвертый варианты, на мой взгляд, — это образования, возникающие только по экономическим соображениям. Они, возможно, не самый лучший тип организации лабораторно-диагностического процесса по связи клиницистов и лаборатории.
Крупная, хорошо оборудованная лаборатория, расположенная на базе крупного клинического учреждения, всегда имеет обратную связь с клиникой. Во всяком случае, в одних учреждениях лучше, в других — хуже. Там, где работает отделение интенсивной терапии, она наиболее выражена. Врачи-реаниматологи знают каждую минуту, какие виды тестов они могут потребовать от лаборатории, и работают с ней в тесном контакте. Там, где работают терапевты, тоже есть такая связь. В составе же клинико-диагностического центра, как показывает практика, связь относительная — для пациентов, которые приходят в КДЛ, она еще есть, а вот для анализов, которые поступают со стороны, она практически отсутствует. Я боюсь вызвать праведный гнев присутствующих здесь представителей коммерческих лабораторий, которые только собирают кровь с региона и посылают назад результаты исследования. Этот вариант, конечно, экономически очень выгоден и оправдан, но очень сложен и неэффективен для взаимной связи клинициста и лаборатории. И это очень плохо не только для интерпретации результатов анализов, но и для правильного построения преаналитического этапа лабораторных исследований. Возможности такого контроля для разных типов лабораторий различаются.
Возможность контроля преаналитического этапа лабораторных диагностических исследований со стороны лабораторий
Мы с вами знаем, что среди ошибок выполнения лабораторных исследований только 15% составляют собственно аналитические ошибки в лаборатории. Основная часть ошибок — это ошибки преаналитического этапа. Только лаборатории, находящиеся в составе клинического учреждения, имеют возможность путем взаимодействия с медицинским персоналом контролировать преаналитические операции.
Приведенные клинические случаи демонстрируют значение взаимодействия клинических специалистов и специалистов по лабораторной диагностике в диагностическом процессе.
Так, в дифференциальной диагностике между кистой желтого тела и полостным образованием, опухолью, в первом клиническом случае было учтено влияние проводимой пациентке лекарственной терапии на получаемые результаты гормонального исследования. Если врач идет в лабораторию, то действительно можно повторно провести обследование пациента, можно выяснить анамнез и тактику лечения, можно провести мониторинг. Но если пробу получают со стороны, пациент с улицы сдает анализ, получает его на руки и исчезает — ничего сделать нельзя.
В обсуждении третьего клинического случая приведено описание влияния преаналитического фактора времени на результат определения кортизола. Гормональные исследования обязательно должны учитывать суточный циркадианный ритм изменения концентрации гормонов. Коммерческие лаборатории собирают анализы до 12 часов, и когда в лабораторию попадает кровь на определение концентрации кортизола, взятого в 12-13 часов, несмотря на то, что лаборатория работает
правильно, результат исследования невозможно правильно интерпретировать, так как уровень гормона в крови пациента уже изменился.
Чаще всего лаборатории сталкиваются с избыточным вариантом назначения анализов, хотя неполный вариант назначения анализов тоже встречается часто. Чем это можно объяснить? На мой взгляд, это объясняется отсутствием реальных знаний по клинической лабораторной диагностике у врачей в нашей стране.
Нет действительно принятого курса по лабораторной диагностике в последипломном образовании клинических специалистов. Разделы в курсах по клиническим специальностям также не несут современной информации в комплексном виде. Есть отдельные попытки, но в стране в целом — нет. На мой взгляд, лаборатории должны действительно активно пропагандировать свои возможности и знания среди клиницистов, с которыми они работают.
Часто возникает крайне затруднительная ситуация для лабораторий по интерпретации результатов теста и проведению контроля качества результатов из-за недостаточно подробной информации в заявке на лабораторное исследование от клинического специалиста.
И последняя актуальная тема — внедрение новых лабораторных тестов и методов в клиническую практику. Кто должен проявить инициативу по внедрению новых методов? В нашей стране существует практика, при которой это часто происходит по инициативе клиницистов. Особенно это касается молодых клиницистов, которые сейчас много читают, которые листают интернет и ищут новые темы по возможности диагностики и лечения в своей области. Именно они часто приходят к нам с просьбой или требованием дать им новые методы диагностики, о которых они прочитали.
Но все-таки, мне представляется, это должна быть в первую очередь инициатива лаборатории. Если вопрос о новом методе возник, следует проверить обоснованность, целесообразность и информативность нового метода.
Следует отметить, что в меню любого анализатора сейчас может быть от 100 до 150 аналитов. Далеко не все из них могут быть одинаково информативными, нужными для конкретной клинической ситуации. В своей практике мы сталкиваемся с тем, что время от времени возникает просто мода на некоторые новые тесты. Поэтому при внедрении таковых следует провести проверку некоторых аспектов:
- Обоснованности применения метода в целях лабораторной диагностики в соответствующей области.
- Экономической целесообразности применения метода.
- Информативности метода в конкретных клинических разделах медицины.
Существуют очень разные формы для внедрения новых лабораторных методов и тестов. Формой внедрения могут быть печатные материалы (памятки, инструкции), сообщения на утренних конференциях, научно-практические семинары.
В настоящее время лабораторный специалист как специалист, который владеет методами клинической лабораторной диагностики, действительно исчезает. Это очень вредная тенденция, когда главные врачи рассматривают лабораторию как производственный цех, и говорят ее сотрудникам: «У вас ведь стоят автоматы. И обезьяну можно научить нажимать кнопки.».
Врач-специалист по клинико-лабораторной диагностике, настоящий, не просто должен сохраниться в системе клинической медицины. Он, напротив, должен начать играть более важную роль в диагностическом процессе. Это он должен создавать связь между лабораторией и клиникой. То есть он должен быть, в первую очередь, врачом-консультантом. К сожалению, вся медицина сейчас идет по пути коммерциализации. И в организации работы будут выбираться те формы, которые окажутся экономически оправданными.