Себорейный дерматит это хроническое воспалительное заболевание, которое проявляется на волосистой части головы четко ограниченными бляшками, состоящими из сливающихся милиарных папул желто-розового цвета и покрытыми псориазоформными чешуйками. При прогрессировании процесса эти бляшки захватывают всю волосистую часть головы до границы с гладкой кожей. Проявления себорейного дерматита могут иметь место на лице, в носогубных складках, в области бровей в виде легкого покраснения со слабым шелушением, а также на груди и спине, где обнаруживают четко ограниченные сплошные или кольцевидные бляшки причудливых очертаний розовато-желтого цвета с отрубевидным шелушением на поверхности . Течение себорейного дерматита — острое или хроническое. При обострениях процесса на волосистой части головы нарастает экссудация, возникает зуд, интенсивное диффузное выпадение волос, а в заушных складках — опрелости. Окончательная причина себорейного дерматита неизвестна. Заболеваемость дерматозом имеет два пика: один — у детей первых трех месяцев жизни, другой — у взрослых, что может быть обусловлено половыми гормонами. Заболеваемость себорейным дерматитом составляет 5- 11% и, в основном, приходится на возрастной интервал 18-40 лет . Чаще болеют мужчины . В возрасте первых 3 месяцев жизни себорейным дерматитом страдают детей. К 2 годам проявления себорейного дерматита разрешаются, что обусловлено низкой активностью сальных желез в этом возрасте .
Кожное сало — идеальное питательное вещество, секреция которого начинается с наступлением половой зрелости. Исследователи подтверждают данные о том, что себоцит человека реагирует на андрогенную стимуляцию . Однако выделение кожного сала было одинаковым как у инфицированных, так и у неинфицированных лиц, имеющих легкое проявление себорейного дерматита в виде перхоти. У большинства пациентов с жирной кожей головы перхоть отсутствует. Очевидно, липиды, в некоторой степени, могут способствовать развитию себорейного дерматита, но не являются его основной причиной . Восприимчивость человека играет важную роль в формировании перхоти. Поэтому, чтобы максимально себя обезопасить, нужно использовать шампунь против перхоти , он уменьшит количество кожного сала, перхоти и таким образом снизит шансы заболеть себореей.
Обнаружена значимая связь между возникновением себорейного дерматита, возрастом пациента и степенью инвалидности. Авторы предложили гипотезу о том, что психологический и физический фон данной возрастной категории приводит к меньшей двигательной активности. Снижение активности мимических мышц лица затрудняет выведение секрета сальных желез из протоков, что предрасполагает к развитию себорейного дерматита .
Хотя этиология себорейного дерматита не известна, J.Q. Rosso (2011) выделяет три основных фактора, играющих роль в развитии этого дерматоза: повышенная секреция сальных желез, изменения в колонизации и метаболизме микробиоты кожи {Malassezia spp.) и возросшая индивидуальная чувствительность . Разрешающим фактором являются липофильные дрожжеподобные грибы Malassezia, входящие в состав нормобиоты кожи и осложняющие течение себорейного дерматита, образуя ассоциации с бактериями . По данным В.В. Козловской (2007), частота обнаружения дрожжеподобных грибов у здоровых взрослых составила 55,4%.
Грибы локализуются вокруг устьев волосяных фолликулов, сальных желез, так как для роста и развития им необходимы липиды. Себорея является предрасполагающим фактором, создающим благоприятную среду для развития Malassezia. Грибам также необходим соответствующий уровень влажности, что является более важным фактором, влияющим на популяцию, чем продукция сальных желез. При себорейном дерматите на пораженных участках кожи концентрация клеток дрожжеподобных грибов значительно выше (83%), чем на видимо здоровой коже (46%) . Формирование и пенетрация вновь образованного мицелия между клетками дрожжеподобных грибов помогают Malassezia сохраняться в эпидермисе, несмотря на его десквамацию. Себорейный дерматит является одним из самых ранних и наиболее распространенных кожных проявлений ВИЧ-инфекции. Дерматоз протекает заметно тяжелее, с выраженными эритематозными и папулезными высыпаниями, чем у иммунокомпетентных лиц. У ВИЧ-инфицированных пациентов себорейный дерматит является более распространенным и по частоте занимает третье место после фолликулитов и остроконечных кондилом . Однако у ВИЧ- позитивных пациентов данные о решающей роли дрожжеподобных грибов в развитии себорейного дерматита противоречивы. F. Cedeno-Laurent и соавторы при ВИЧ- инфекции в очагах СД не обнаружили достоверного возрастания Malassezia spp. или повышения титров IgG против дрожжей.
Форма дрожжевых клеток в патологическом материале может зависеть от места проживания пациентов: в Швеции и Венесуэле преобладают округлые формы, тогда как в Англии и США — овальные. При изучении культур Malassezia с различных участков кожи у подростков и молодых людей превалировала Malassezia restricta, а у лиц старше 50 лет — М. globosa .
Кроме Malassezia, себорейные зоны кожи заселяют Staphylococcus spp. и Propionibacterium spp., находясь в сбалансированном состоянии .
Н.К. Park и соавторы методом секвенирования кожных чешуек волосистой части головы у здоровых и у пациентов с перхотью, наблюдали преобладающие ассоциации аскомицетовых и базидиоми- цетовых грибов, при этом их соотношение численности и видовое разнообразие различались у двух категорий обследованных лиц. У больных, имеющих перхоть, количество базидиомицетов в кожных чешуйках головы возрастало. У здоровых лиц наиболее часто выявляли Cryptococcus spp. У пациентов в кожных чешуйках скальпа была обнаружена иная ассоциация базидиомицетов. Вместо различных видов Cryptococcus, наблюдаемых у здоровых лиц, 94% базидиомицетового сообщества было представлено Filobasidium floriforme и Malassezia spp. Заметим, что Filobasidium sp. Представляет собой телеоморфу и, следовательно, не патогенна для людей. F. floriforme накапливает трегалозу, которую широко применяют в качестве пищевого ингредиента в Соединенных Штатах и Европе. Трегалоза обладает сильным влагоудерживающим свойством, а также способностью сохранять в нативном виде ткани и белки, поэтому ее используют в косметике и в фармации.
Malassezia — слабый патоген человека, связанный с перхотью, однако не у всех лиц, имеющих этот возбудитель, есть шелушение кожи волосистой части головы. При наличии перхоти количество Malassezia возрастало в 1,5-2 раза по сравнению со здоровой кожей волосистой части головы. Из сумчатых грибов у больных с высокой частотой обнаруживали Acremonium spp. и Penicillium spp. по сравнению со здоровыми лицами .
В патогенезе себорейного дерматита роль Malassezia spp. остается спорной. Тем не менее, благодаря связи между использованием шампуня с кетоконазолом, снижением количества грибов Malassezia в очагах поражения и клиническим улучшением на коже головы, исследователи смогли предположить, что эти дрожжи-комменсалы играют важную роль . Долгое время причиной себорейного дерматита и перхоти считали М. furfur, однако было замечено, что поражение М. furfur других участков кожи имеет иную клиническую картину, чем шелушение кожи головы при перхоти или себорейном дерматите. При проведении генетических исследований идентифицировали точный компонент микобиоты, впервые обнаруженной французским учёным Louis-Charles Malassez более чем столетие назад.
При хронических диффузных заболеваниях печени, сопровождающихся гепатоцеллюлярной недостаточностью, механизм развития себорейного дерматита имеет свои особенности. Функциональная несостоятельность печени приводит к накоплению в циркулирующей крови неутилизированных тестостерона и его дериватов, что, по механизму обратной связи, снижает продукцию мужских половых гормонов. У таких больных формируется сухая себорея и себорейный дерматит .
В этиопатогенезе себорейного дерматита определенную роль имеют дисбиотические изменения микробиоты волосистой части головы и кишечника, причем при «жирной себорее» имеет место более высокая частота обсемененности пораженных участков «случайными представителями здоровой кожи человека» (Staphylococcus capitis, S. epidermidis, Micrococcus spp., Acinetobacter sp.), а в кишечнике — дефицит анаэробной биоты и рост условно-патогенных микроорганизмов. Micrococcus, Acinetobacter, Staphilococcus активно продуцируют гистидиндекарбоксилазу и пул свободного гистамина, которые, при взаимодействии с гистаминовыми рецепторами в коже, вызывают отек, покраснение, зуд, повышают секрецию сальных желез .
Burkhart C.G., Burkhart C.N. выдвинули теорию биопленки при себорейном дерматите. Изучая микробиологический состав кожи, химическую структуру секрета при этом заболевании, они пришли к выводу, что на поверхности кожи в очагах себорейного дерматита микроорганизмы (в большинстве – стафилококки и стрептококки) находятся во взаимном равновесии, а ведущую роль в возникновении рассматриваемой патологии играет Propionibacterium acnes, которые продуктами своей жизнедеятельности изменяют состав кожного сала.
По данным Ю.В. Левиной и К.И. Разнатовского , дестабилизация вегетативной и гормональной систем у больных себорейным дерматитом связана с наследственной дезинтеграцией антиноцицептивной системы диэнцефальной области ствола мозга (гипоталамуса), регулирующей уровень опиатных нейропептидов крови, а через гипофиз — с функциональным состоянием эндокринных органов.
Диагностика себорейного дерматита в типичных случаях не представляет трудностей. Для дифференциального диагноза с папуло-сквамозными дерматозами возможно проведение биопсии. При гистологическом исследовании очагов себорейного дерматита обнаруживают неравномерный акантоз эпидермиса, умеренный гиперкератоз с очагами паракератоза, вакуольную дистрофию клеток шиповатого слоя эпидермиса, умеренный межклеточный отек в эпидермисе и небольшие очаги спонгиоза, периваскулярные инфильтраты . С помощью метода сканирующей электронной микроскопии биоптатов из очагов себорейного дерматита A. Rateb и соавторы выявили, что кератиноциты имеют различный размер и характерную форму сердца, и нашли дрожжевые клетки внутри рогового слоя и волосяных фолликулов, что подтверждает роль Malassezia при этом заболевании.
Kim и соавторы при трихоскопии волосистой части головы отметили признаки, отличающие себорейный дерматит от псориаза. При псориазе отмечают возникновение красных точек и глобул, перекрученных, расширенных красных петель капилляров, при себорейном дерматите — тонких ветвящихся сосудов. Шелушение отмечают обычно при обоих заболеваниях, но для псориаза характерны серебристо-белые, а для себорейного дерматита — желтоватые чешуйки. Это еще одна особенность при этих заболеваниях.
При выборе терапевтической тактики дерматоза необходимо учитывать многофакторность этиопатогенеза заболевания.
Ведущая роль в лечении себорейного дерматита принадлежит антимикотическим препаратам. Кетоконазол in vitro обладает более высокой малассезия-статической и малассезия-спороцидной активностью, чем пиритион цинка и сульфид селена, а шампунь с кетоконазолом дает лучшие результаты, чем шампуни с двумя другими препаратами. Этот препарат более эффективен, чем флуконазол, эконазол, клотримазол и миконазол . Имеются также исследования по эффективности 2% крема сертаконазола в лечении себорейного дерматита . С целью подавления воспаления применяют топические стероиды и препараты цинка, в качестве кератолитиков назначают препараты салициловой кислоты и дегтя. Местное лечение проводят поэтапно: сначала используют противовоспалительные средства в комбинации с кератолитиками, а затем назначают противогрибковые препараты . Поиск альтернативных методов лечения актуален в связи с возрастанием риска развития противогрибковой устойчивости к существующим методам лечения . Эффективность применения на кожу лица больным с себорейным дерматитом 0,75% геля метронидазола была такой же, как при применении 2% крема кетоконазола .
Научные исследования по использованию изотретиноина в лечении себорейного дерматита проводятся реже, последнее было опубликовано в 2003 году .
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.