Сахарный диабет у детей

Сахарный диабет http://transferfactorbusiness.com/stati/sakharnyj-diabet.html у детей представлен этио­логически гетерогенной группой метаболических за­болеваний, среди которых сахарный диабет 1-го типа занима­ет лидирующие, но не абсолютные в количественном отношении позиции. Эпидемический рост заболева­емости, «омоложение» возраста манифеста и старта специфических осложнений, ранняя инвалидизация и сокращение продолжительности жизни определяют непреходящую актуальность поиска и внедрения новых эффективных технологий в диагностику и терапию сахарного диабета. Анализируя современное состояние проблемы, можно обозначить две основные группы вопросов, решение которых для педиатрической диабетологии признано наиболее важным как отечественными, так и зарубеж­ными специалистами. К первой группе традиционно относятся вопросы, связанные с совершенствованием тактики ведения пациентов сахарным диабетов 1 типа, как наиболее час­тым и прогностически неблагоприятным вариантом заболевания. Вторая группа определяется изменением в последние годы представления о структуре сахарного диабета у детей. Благодаря расширению диагностических воз­можностей в мире накапливается опыт выявления неиммунных вариантов диабета, опровергая сложив­шееся мнение об исключительной инцидентности сахарного диабета 1-го типа в детской популяции.

Что касается первой части обсуждаемой пробле­мы, то в современных подходах к ведению детей с сахарным диабетом первого типа ранняя диагностика и адекватная терапия, направлен­ная на максимальное снижение риска сосудистых ос­ложнений, продолжают сохранять основное значение. К сожалению, проведенные в последние годы исследова­ния не доказали наличия эффективных специфических методов первичной профилактики этого заболевания. Поэтому существующие в настоящее время рекомендации по профилактике сахарного диабета первого типа носят общий характер и включают предупреждение вирусных инфекций, профилак­тику внутриутробных инфекций, исключение из раци­она грудных детей смесей, содержащих белок коровьего молока и глютен, рекомендации по добавле­нию витаминов к диете всех детей грудного возраста, исключению  продуктов с нитрозосодержа­щими красителями и консервантами.

Лечение сахарного диабета у детей

Лечение больного сахарным диабетом — это искусство, в котором должны сочетаться опыт и профессиональная интуиция команды специально обученных врачей. Тот факт, что существующие способы терапии не позволяют исключить инвазивные вмешательства, регламентируют в определенной степени образ жизни пациента (режимы физической активности, питания), т. е. в целом оказывают влияние на эмоциональный, психический статус, социальную адаптацию ребенка, обусловливает необходимость включения в такие команды педагогов, психологов, социальных работников. Многокомпонен­тная терапия сахарного диабета первого типа включает заместительную инсулинотерапию, диетотерапию, регламентацию физической активности, обучение проведению самоконтроля, пси­хологическую поддержку и психотерапию, скрининг, раннее выявление и лечение специфических сосудистых осложнений.

Моделирование физиологической секреции инсу­лина с поддержанием возможно близких к нормальным значений гликемии является ключевой задачей замести­тельной инсулинотерапии сахарного диабета первого типа. Однако оптимизация контроля гликемии у детей бывает затруднена в свя­зи с возрастными физиологическими особенностями (неуправляемые пищевое поведение и режимы сна и бодрствования у младенцев, незрелость систем контр­регуляции, высокий риск нераспознавания симптомов гипогликемии, гормональная перестройка и поведен­ческие изменения в пубертате). Кроме того, существуют объективные причины недостаточной эффективности инсулинотерапии, связанные с несоответствием фар­макокинетики экзогенно вводимых инсулинов физиологическому профилю секреции инсулина в здоровом организме. Эти факторы при проведении базис-болюсной инсулинотерапии, направленной на оптимизацию углеводного кон­троля, являются факторами риска основных нежелатель­ных последствий — гипогликемии и вариабельности ежедневных профилей действия инсулина. Перенесен­ные повторные гипогликемии, даже легкие и умерен­ные, вызывают снижение способности распознавать гликемию, а также адекват­но реагировать на изменения углеводного обмена при проведении самоконтроля. Вариабельность действия инсулина определяется как лабильностью течения сахарного диабета у детей, связанной с физиологическими, поведенческими, психологическими особенностями растущего организ­ма ребенка, так и различиями в скорости всасывания и, соответственно, пиковых концентрациях инсулинемии при введении препаратов человеческих инсулинов. Следствием является непредсказуемость концентрации инсулина, а следовательно, уровня гликемии у больного в одно и то же время в разные дни. Че­редование эпизодов гипер- и гипогликемии затрудняет принятие больным решений при самоконтроле, вызы­вает чувство неуверенности и неспособности управлять ситуацией, что в целом ведет к невозможности подбора адекватной дозы инсулина и декомпенсации диабета.

Выход из данной ситуации состоит, с одной стороны, в использовании в педиатрической практике новых фар­макологических форм инсулинов с низкой вариабельнос­тью действия (к ним относятся инсулиновые аналоги); с другой — в установлении индивидуальных целевых уровней углеводного контроля, которые могут умеренно превышать физиологические уровни гликемии, но мини­мизировать риск возникновения гипогликемий.

Внедрение в практику терапии сахарного диабета у детей аналогов ин­сулина человека, синтезированных с помощью генно-инженерных   методов, ознаменовало качественно новую эпоху развития инсулинотерапии. Основным преимуществом данной груп­пы препаратов является возможность имитации профи­ля инсулинемии, наиболее близкого к физиологической секреции инсулина у здорового человека. Различают ультракороткие инсулиновые препараты, действующие подобно секреции инсулина у здорового ребенка в от­вет на прием пищи, и инсулиновые аналоги пролонги­рованного действия, способные создавать беспиковый, относительно ровный профиль базальной инсулинемии. Применение инсулиновых аналогов в терапии сахарного диабета первого типа у детей позволило значительно приблизиться к основной цели — улучшить гликемический контроль без повыше­ния частоты гипогликемий. Также отмечено позитивное влияние на качество жизни, связанное с возможностью несколько расширить диету, лучше управлять диабетом в нестандартных ситуациях, иметь более гибкий режим в течение дня.

Для лечения сахарного диабета у детей используются следующие аналоги инсулина ультракороткого действия: Хумалог, Новорапид — с 2 лет, глулизин (Апидра) — с 6 лет. К основным преимуществам этой группы инсулинов относятся эффективное снижение постпрандиальной гипергликемии, предотвращение ночной гипогликемии, возможность применения после еды (что особенно важно для младших детей с непред­сказуемым аппетитом, удлиненным периодом приема пищи), оказание более быстрого эффекта по сравнению с инсулинами короткого действия при лечении гипер­гликемии с кетозом или без него. Значительным пре­имуществом инсулинов данной группы является низкая вариабельность действия, особенно выраженная у инсу­лина лизпро, что обеспечивает предсказуемость постпрандиальной гликемии в разные дни и повышает моти­вацию больных к улучшению гликемического контроля, а также уменьшает риск гипогликемий.

Инсулиновые аналоги длительного действия пред­ставлены инсулинами Лантус и Левемир. Важным преимуществом этих аналогов перед инсулинами НПХ является безпиковый профиль действия, за счет которого создается более ровная концентрация инсулина в плазме, и большая длительность действия.

Таким образом, в настоящее время аналоги челове­ческого инсулина как ультракороткого, так и длитель­ного действия имеют доказанные преимущества перед другими группами инсулинов и рекомендуются для за­местительной инсулинотерапии у детей в качестве пре­паратов первой линии.

Наиболее точной имитации физиологической инсулинемии удается добиться при базис-болюсном ре­жиме введения аналоговых инсулинов. Технически это возможно при использовании инсулиновых инъекторов (шприц-ручек) или инсулиновых помп. Метод непре­рывного подкожного введения инсулина с помощью помпы является относительно новым в педиатрической диабетологии, но быстро завоевывающим приоритет­ные позиции. В нашей стране помповая терапия у детей с сахарным диабетом первого типа успешно используется в течение последних пяти лет.

Ведение сахарного диабета у детей

При ведении детей с сахарным диабетов чрезвычайно важными являются вопросы поддержания стабильного уровня гликемии. Метаболический контроль заболевания не­возможен без частого (3-4 раза в сутки, по показаниям чаще) самостоятельного определения уровня гликемии и кратного (2-4 раза в год) определения уровня гликированного гемоглобина (HbA1c). В последней редакции зарубежных и отечественных национальных руководств по сахарному диабету у детей (ISPAD, 2009, ADA, 2009, Российский консенсус, 2010) предлагается ориенти­роваться на следующие целевые параметры гликемии: препрандиально — 5-8 ммоль/л, постпрандиально — 5-10 ммоль/л (у дошкольников — до 12 ммоль/л), перед сном 6,7-10 ммоль/л, ночью — 4,5-9 ммоль/л.

При обсуждении вопросов совершенствования тера­певтических технологий и сохраняющихся проблем в ле­чении сахарного диабета внимание обычно акцентировалось на фарма­кокинетических характеристиках препаратов инсулина. Впервые на­циональные рекомендации по технике инъекций были разработаны в Дании (Danish Nurses Organization, 2002), затем в некоторых других странах Западной Европы и в США. Первый проект новых рекомендаций, объединив­ших международный опыт и доказательную базу боль­шого количества исследовательских центров, был пред­ставлен на Третьем съезде группы экспертов по технике инъекций (TITAN, 2009). Согласно основным положениям данных рекомендаций, обучению и контролю правильной тех­ники инъекций инсулина надо уделять достаточно вре­мени при каждом визите пациента. Доказано, что длинные иглы не имеют преимуществ при введении инсулина и, напротив, могут явиться причи­ной попадания препарата внутримышечно с более быс­трым всасыванием и риском развития гипогликемии. Поэтому у детей рекомендуется использование длины иглы не более 6 мм (4, 5, 6 мм). У худых и в местах с небольшим количеством подкожной клетчатки (бедра, плечи) инъекции инсулина рекомендуется проводить в правильно сформированную кожную складку под углом 90 градусов к ее склону, причем формировать складку следует между большим и указательным пальцем руки (а не всей кистью) во избежание попадания в складку мышцы. Важным является чередование мест инъекций по определенной схеме, снижение дозы инсулина, если ранее он вводился в участок с липогипертрофией.

Подводя общий итог, следует подчеркнуть, что са­харный диабет продолжает занимать значимое место в структуре эндокринной патологии детского возраста. Внедрение новых технологий в диагностику и терапию этого заболевания требует регулярного обновления зна­ний и навыков как среди специалистов, непосредствен­но оказывающих помощь пациентам, так и среди самих пациентов и их родственников. В настоящее время пре­ждевременно обсуждать вклад неаутоиммунного сахарного диабета в общую структуру заболеваемости диабетом детей и подростков, ибо сохраняющиеся стереотипы клиничес­кого мышления и недостаточная доступность в рутин­ной клинической практике ряда современных методов обследования обуславливает ведение под маской сахарного диабета первого типа больных с другими типами диабета. Врач должен пос­тоянно анализировать индивидуальные особенности сахарного диабета у каждого пациента, особенно в случаях плохо конт­ролируемого, лабильного или, напротив, «мягкого» те­чения заболевания, включая возрастные особенности дебюта, наличие других синдромальных проявлений, повторные случаи диабета среди родственников, про­блемы в управлении заболеванием при соблюдении ос­новных принципов терапии. Знание основных характе­ристик этиологических вариантов сахарного диабета у детей помогает выделить пациентов, нуждающихся в дополнительном специальном обследовании и, при подтверждении диа­гноза, в коррекции медикаментозной терапии. Также по­добная тактика способствует активному поиску в груп­пах наследственного риска и, следовательно, превенции сосудистых осложнений, выявление которых на поздних стадиях приводит к тяжелой инвалидизации молодых пациентов.

Современные принципы ведения пациентов с наиболее распространенным в детской популяции 1-м типом сахарного диабета базируются на применении наиболее перспективных технологий, имеющих доказанную эф­фективность. Использование аналогов человеческого инсулина, базис-болюсных режимов инсулинотерапии, современных средств доставки инсулина, к которым от­носятся шприц-ручки и инсулиновые помпы, владение правильной техникой инъекций, осуществление гра­мотного самоконтроля и установление индивидуальных целевых значений гликемии позволяют максимально имитировать физиологическое выделение инсулина и снижать риск возникновения специфических осложне­ний. Применение подобной терапии, обеспечение па­циентов необходимыми знаниями и навыками, а также техническими средствами для их реализации дают воз­можность значительно улучшить прогноз качества и продолжительности жизни больных сахарным диабетом. Однако следует помнить, что окончательное решение основной пробле­мы сахарного диабета — полной имитации физиологической секреции инсулина — еще достаточно далеко от реализации. По­этому вопросы обучения, комплаентности пациентов и их активного участия в управлении своим заболеванием остаются актуальными и абсолютно необходимыми для обеспечения прогнозируемых, ожидаемых результатов при проведении комплексной терапии сахарного диабета у детей.