Являясь фокусной точкой лица, наружный нос несет важнейшую функцию по идентификации личности в социуме. Именно поэтому любые косметические дефекты носа неизбежно становятся тяжелейшим психотравмирующим фактором независимо от пола и возраста пациента.
На сегодняшний день реконструктивная ринопластика является одним из интереснейших разделов пластической хирургии, имеющим, пожалуй, наиболее длительную и красочную историю формирования. Еще в древней Индии (VII—VIII вв. до н. э.) Shasruta выполнял восстановление носа лоскутом со лба. В последующем (XVII в. н. э.) итальянским хирургом Gaspare Tagliacocci был предложен способ ринопластики за счет использования кожи и мягких тканей из отдаленных участков тела, в частности предплечья.
Следующим этапом развития реконструктивной ринопластики стало внедрение в хирургическую практику способа перемещения стебельчатого шагающего лоскута, предложенного В.П. Филатовым в начале XX века. Детальная разработка этапов перемещения стебля и формирования из него наружного носа была осуществлена Ф.М. Хитровым. Благодаря использованию стебельчатого лоскута удалось избежать таких отрицательных моментов классической «итальянской» ринопластики, как необходимость длительной иммобилизации в весьма неудобном для пациента положении. Вместе с тем, отрицательной стороной данной методики ринопластики была длительность, многоэтапность и возможность некрозов стебля в процессе переноса из-за отсутствия осевого кровоснабжения.
Революционный прорыв в области пластической хирургии, в виде возможности одноэтапной пересадки реваскуляризируемых многокомпонентных лоскутов, казалось бы, должен был раз и навсегда решить проблему восстановления наружного носа. Однако, этого не произошло, поскольку перемещаемые из отдаленных участков тела лоскуты значительно отличались по цвету и текстуре кожи, внося выраженный зрительный диссонанс в облик лица. Анализ современных литературных данных показывает, что большинство хирургов вернулись к использованию древней «индийской» ринопластики, внеся в технику выполнения вмешательства лишь незначительные изменения.
Вместе с тем, перемещение лоскута со лба не всегда является единственным и самодостаточным методом ринопластики. Учитывая сложное анатомическое строение, в процессе пластики должны параллельно решаться несколько задач, а именно восстановление кожного покрова, костнохрящевого каркаса и внутренней выстилки. Поэтому при комбинированной ринопластике используются и другие виды локальных лоскутов, а для воссоздания костно-хрящевого каркаса — аутотрансплантаты или имплантаты.
Целесообразно ли использование локальных лоскутов при выполнении ринопластики у больных с раком кожи наружного носа ?
Особенностью больных с раком кожи носа явилось то, что у большинства из них оперативное лечение выполнялось не по поводу первичной опухоли, а по поводу рецидивов и неизлеченности заболевания после лучевой терапии и/или криодеструкции. Данное обстоятельство привносит определенные особенности в алгоритм планирования операции. В частности, на фоне рубцовых изменений кожи и мягких тканей не всегда удается четко определить границы опухоли и степень ее распространения. Постлучевые реакции в виде гиперемии, отека, перихондрита также должны быть учтены как факторы, повышающие риск возникновения послеоперационных осложнений.
Основными ориентирами при планировании ринопластики служили локализация опухоли и глубина дефекта. Разделение дефектов в зависимости от локализации обусловлено принципами эстетической ринопластики, согласно которым поверхность наружного носа разделяется на субъединицы. Удаление новообразований в пределах эстетических субъединиц с одномоментной пластикой позволяет добиться оптимального косметического результата.
Выбор лоскута зависит от локализации дефекта. При расположении дефекта в области крыла носа, одним из вариантов закрытия дефекта служил двухлепестковый кожно-жировой лоскут. Во всех случаях раны зажили первичным натяжением с образованием незаметных рубцов. Дополнительной коррекции в отдаленном послеоперационном периоде не потребовалось. Учитывая хорошие косметические результаты, в настоящее время мы считаем возможным рекомендовать хирургическое лечение небольших базалиом крыла носа в качестве метода выбора.
При наличии кожного дефекта, распространяющегося на всё крыло носа, в качестве пластического материала используют кожно-жировой лоскут из носогубной складки. У трех пациенток в отдаленном послеоперационном периоде потребовалась дополнительная коррекция в виде иссечения избытков кожи и мягких тканей основания лоскута.
При наличии кожных дефектов в области спинки и ската носа, в том числе и дефектов, распространяющихся более чем на одну эстетическую субъединицу, использовали парамедиальный лоскут со лба. Парамедиальный лоскут выкраивали по стандартной методике на питающей сосудистой ножке. Рану на лбу ушивали наглухо. Осложнений со стороны донорской и реципиентной раны после перемещения парамедиального лоскута отмечено не было. Вторым этапом через 1—1,5 месяца выполняли отсечение питающей ножки и избытков кожи лоскута, после чего лоскут укладывали на спинку носа и фиксировали к краям дефекта адаптирующими узловыми швами.
При наличии полнослойных (сквозных) дефектов крыла носа использовали кожно-жировой лоскут из носогубной складки.
Наиболее сложные и интересные случаи связаны с местнораспространенными рецидивирующими новообразованиями кожи, распространяющимися на хрящи, кости и слизистую полости носа. После удаления подобных опухолей возникали комбинированные сквозные дефекты, выходящие за пределы одной эстетической субъединицы. Для наиболее полного восстановления резецированных структур носа использовали сочетание парамедиального лоскута и кожно-жирового лоскута из носогубной складки на кожно-подкожной питающей ножке. При этом лоскутом из носогубной складки восстанавливали внутреннюю выстилку, а лоскутом со лба — кожный покров наружного носа. При наличии обширных дефектов внутренней выстилки использовали два лоскута из носогубных складок. Коррекцию носа в объеме иссечения избытков кожи и мягких тканей, а также отсечение питающей ножки парамедиального лоскута производили не ранее чем через 1—1,5 месяца.
При наличии тотальных и субтотальных дефектов носа предпочтение также отдавали локальным лоскутам, сочетая их с хрящевыми аутотрансплантатами. После резекции наружного носа выкраивали два лоскута из носогубных складок, которые перемещали в проекцию дефекта кожей внутрь и сшивали между собой и с остатками внутренней выстилки. После этого выкраивали скальпированный лоскут со лба и формировали из него наружный нос. Рану на лбу закрывали полнослойным кожным трансплантатом. На втором этапе через 1,5-2 месяца производили коррекцию носа. Избытки лоскута возвращали в область донорской раны, что позволяло уменьшить косметический дефект на лбу.
Оценивая косметические результаты вмешательств, можно сказать, что большинство больных были довольны результатом ринопластики. Помимо стандартных этапов пластики в виде отсечения питающей ножки парамедиального лоскута, удаления избытков кожи и мягких тканей, дополнительные вмешательства по коррекции внешнего вида носа выполнялись только у 21 % больных. Донорские раны у всех больных зажили первичным натяжением с образованием линейных незаметных рубцов. Ни один из оперированных пациентов не обращался повторно для коррекции рубцов в области взятия лоскутов, что говорит о недостаточной обоснованности весьма распространенного мнения о том, что пластика носа местными лоскутами чревата появлением на лице «обезображивающих» рубцов.
Восстановление наружного носа с применением локальных лоскутов у больных с раком кожи позволяет добиться хороших косметических результатов при незначительном количестве осложнений. При локализации опухолей на коже крыла носа целесообразно выполнять полнослойную экстирпацию крыла, поскольку сохранение хрящевой пластинки и внутренней выстилки сопровождается высокой частотой рецидивов по сравнению с другими локализациями.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.