Хронические тазовые боли у женщин

Практическим врачам часто приходится стал­киваться со случаями возникновения у женщин хронических болевых синдромов в области таза и внизу живота. Почему болит копчик и таз ? http://doctor-bugakov.ru/boli-v-kopchike Тазовые боли вообще и боли в копчике в частности возникают вследствие нарушений в мышечно-связочном аппарате таза или нарушений кровообращения. Причины тазовой боли делятся на такие группы группы: боли при дисфункции крестцово-копчикового сочленения, боли при дисфункции лобкового симфиза и паховой связки, боли при укорочении косых мышц живота, боли при перенапряжении приводящих мышц бедра, боли при нарушении венозного и лимфатического оттока.

Если у такой пациентки обнаруживаются орга­нический процесс в гениталиях, например, эндометриоз, то общепринято, что тазовые боли свя­заны с гинекологическими проблемами, и лечение должно быть направлено на ликвидацию именно этого патологического процесса.

Если у пациентки не выявляется явного пато­логического процесса в гениталиях, то тазовые боли часто связывают с желудочно-кишечными заболе­ваниями либо с психосоматической патологией. Также среди причин тазовой боли рассматривают­ся поражения крестцового и копчикового нервных сплетений, наружного кожного нерва бедра, поло­вого или запирательного нервов.

Прямой связи между интенсивностью боли и выраженностью гинекологических проблем чаще всего нет. Нередко хронический процесс в гени­талиях сохраняется, а тазовая боль то появляется, то проходит у части больных вообще без лечения. В других случаях на фоне эффективного лечения гинекологических проблем тазовая боль остается.

Многие женщины локализуют боль не только во внутритазовых структурах, но и в поясничной обла­сти.

Также импульсы из пораженных сегментов позвоночника и околопозвоночных тканей, пере­ключаясь через сегментарный аппарат спинного мозга, могут вызвать отраженные боли в области таза и половых органов. При пунктировании меж­позвонковых дисков Т7 — Т10 воспроизводились боли в нижней части живота, а из дисков Т11—Т12 боли воспроизводились в паховой области и про­межности. При раздражении иглой подвздош- но-поясничной связки боль иррадиировала в па­ховую область, ягодицу и поясницу.

Показано значение затруднения венозного и лимфатического оттока из малого таза, а так­же травмы крестца и копчика. В возникновении тазовых болей важную роль играют триггерные точки во внутренних мышцах и фасциях таза. Однако большинство врачей при обследовании пациенток с хроническим бо­левым синдромом уделяют минимальное внимание состоянию мышц и фасций. Связано это с тем, что мышечно-фасциальной боли уделяется минимальное внимание при обучении студентов и молодых врачей.

Тазовая боль может исходить из следующих соединительнотканных структур:

• кожи, подкожно-жировой клетчатки и по­верхностной фасции;
• фасций мышц таза, а также мышц, которые крепятся к костям таза;
• фасций нервов и сосудов;
• связок и оболочек суставов (подвздошно- крестцового, лобкового, тазобедренного);
• оболочек внутренних органов;
• сухожилий и надкостницы.

ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ И БИОМЕХАНИКИ МЫШЦ И ФАСЦИЙ ПРОМЕЖНОСТИ

Имеющиеся у женщин отверстия для мочепо­лового тракта и прямой кишки, являются слабы­ми местами промежности. Грушевидная и внутренняя запирательная мышцы начинаются в полости малого таза и кре­пятся к бедренной кости, участвуя в движениях тазобедренного сустава. Поэтому дисфункция та­зобедренного сустава может стать причиной дис­функции костей и суставов таза и наоборот. Фасция внутренней запирательной мышцы имеет утолщение, которое идет на уровне середи­ны мышцы от подвздошно-гребешкового возвы­шения до седалищной ости и имеет вид сухожиль­ной дуги, к которой крепится мышца, поднимаю­щая задний проход. Напряжение внутренней за­пирательной мышцы (например, при ходьбе) на­тягивает сухожильную дугу и, соответственно, мышцу, поднимающую задний проход.

Связки и фасции в области малого таза име­ют важную особенность — в них содержатся мы­шечные волокна, так как фасция, покрывающая мышцу, поднимающую задний проход, происхо­дит из редуцированного участка лобково-копчиковой мышцы. Степень контрактильности (способности со­кращаться) зависит от общего тонуса организма, уровня половых гормонов (особенно прогестеро­на и, в меньшей степени, эстрогена). Если имеется соматическая дисфункция мест прикрепления, то тонус связок изменяется. На­пример, при дисфункции крестцово-копчикового сочленения меняется тонус крестцово-маточных свя­зок. При соматической дисфункции лобкового симфиза меняется тонус лобково-пузырной связ­ки и паховой связки.

К сухожильному центру промежности, на­ходящемуся в центре всей мышечной структуры, крепятся:

• поверхностные поперечные мышцы про­межности,
• мышца, поднимающая задний проход,
• луковично-губчатая мышца,
• сфинктеры заднего прохода,
• глубокие поперечные мышцы промежности.

Эти мышцы имеют разную функцию, поэтому при эпизиотомии швы необходимо накладывать на каждый слой, что необходимо для нормального функционирования мышц промежности после родов. Фасции мышц тазовой диафрагмы соединя­ются с фасциями брюшной полости, мышц, огра­ничивающих брюшную полость, приводящих мышц ноги, большой ягодичной мышцы, запирательной и грушевидной мышц, экстензоров бед­ра, поэтому напряжение этих фасций может выз­вать дисфункцию и дисбаланс мышц таза.
К седалищному бугру крепятся:

• мышцы тазового дна (седалищно-пещеристая, поверхностная поперечная мышца промежно­сти, волокна от сфинктера уретры),
•  мышцы бедра (двуглавая, полуперепончатая, полусухожильная, большая приводящая),
• крестцово-бугорная связка, к которой крепят­ся нижние волокна большой ягодичной мышцы.

Таким образом, напряжение фасций мышц бедра может вызвать дисфункцию и дисбаланс мышц тазового дна.

В области лобкового симфиза крепятся:

• мышцы и фасции тазового дна (седалищно- пещеристая, луковично-губчатая, поднимающая задний проход),
• прямая мышца живота, пупартова связка к которой крепятся косые мышцы живота,
• приводящие мышцы бедра (длинная, малая, гребешковая, тонкая).

Таким образом, напряжение мышц и фасций передней брюшной стенки и приводящих мышц бедра может вызвать дисфункцию лобкового сим­физа и дисбаланс мышц тазового дна. При ходьбе совершается движение в обоих подвздошно-крестцовых суставах и лобковом симфи­зе, с той стороны, где нога впереди — натягивается преимущественно крестцово-бугорная и пупартова связки, а там, где нога сзади — натягивается подвздошно-поясничная связка. В ягодичной области половой сосудисто-не­рвный пучок проходит под плотной фасцией боль­шой ягодичной мышцы. На этом участке длиной 2 — 3 см сосудисто-нервный пучок окружен клет­чаткой и окутан фасциальным футляром из пари­етального листка тазовой фасции, который фик­сирован отрогами к крестцово-остистой связке и седалищной ости.

Таким образом, основные коллекторы вен зад­ней стенки таза заключены в узкие малоподатли­вые костно-мышечно-фасциальные образования. Если имеется попеременное сокращение и рас­слабление мышц (внутренней запирательной, большой ягодичной), то вены то сдавливаются, то расслабляются, что способствует оттоку. В том случае, если человек долго сидит в не­подвижном положении, внутренняя запирательная мышца перестает выполнять роль насоса, что способствует развитию венозного стаза в бассей­не половой вены. При месячных приток крови в малый таз уве­личивается. Если отток нарушен, то развивается венозный стаз в бассейне половой вены, что мо­жет быть причиной развития тазовой боли. Сосуды таза и окружающие их фасции на­ряду со связками таза служат опорой для внутрен­них органов. При гипертонусе мышц таза, особенно копчиковой, копчик смешается вперед.

Тазовые боли при дисфункции крестцово-копчикового сочленения

Боль у пациенток с дисфункцией крестцово-остистой связки и гипертонусом внутренней запи­рательной мышцы усиливалась при повышении внутрибрюшного давления. Объясня­ется это тем, что к крестцово-остистой связке и внутренней запирательной мышце крепятся коп­чиковая мышца и мышца, поднимающая задний проход, которые выполняют функцию опоры для тазовых органов. Также боль усиливается при ходьбе, так как внутренняя запирательная мышца участвует в на­ружной ротации тазобедренного сустава.

Тазовые боли при дисфункции лобкового симфиза и паховой связки

У всех пациенток имелись дисфункции лобко­вого симфиза вследствие тонусно-силового дисба­ланса мышц, имеющих прикрепление к тазовым костям. Паховая связка имеет особенность при­крепления к лобковой кости: часть волокон при­креплена к гомолатеральной кости, а часть, пере­кинувшись через лобковый симфиз, — к противо­положной. Если одна лобковая кость выше другой, то паховая связка с этой стороны натягивается и становится болезненной. Боль при избыточном натяжении паховой связки локализуется в области лобковой кости, в нижней части живота. Частой причиной скручивания таза, смещения лобковых костей и болезненности паховой связ­ки — односторонняя функциональная слабость портняжной мышцы. Характерна боль при поднятии ноги, например, при попытке надеть нос­ки стоя, т.к. портняжная мышца является агонистом этого движения.

Тазовые боли при укорочении косых мышц живота

Косые мышцы живота крепятся к пупартовой связке, поэтому боль из триггерных точек часто иррадиирует в область лобкового симфиза и над­лобковую область. Характерно усиление боли при повороте туло­вища.

Тазовые боли при перенапряжении приводящих мышц бедра

При ходьбе таз совершает вращательные дви­жения во всех плоскостях, а также боковое кача­ние.  Триггерные точки из приводящих мышц бедра дают отраженную боль не только в месте прикрепления к лобковой кости, но и в паховую область, а также во влагалище и прямую кишку. Характерно усиление тазовой боли при ходьбе. При ходьбе таз скручивается в разные стороны, соответственно меняется напряжение мышц тазо­вой диафрагмы. Если имеется односторонняя фик­сация мышц таза, например, из-за спаечного процес­са, то нарушится биомеханика таза, что также мо­жет вызвать тазовую боль. Нормальное функциони­рование мышц промежности значительно наруше­но у женщин, которым после при эпизиотомии швы накладывали без учета послойного расположения.

Тазовые боли при нарушении венозного и лимфатического оттока

Для тазовой боли при нарушении венозного и лимфатического оттока характерно усиление боли после нахождения в сидячем положе­нии. Уменьшается боль у этих пациенток при дви­жении («расходятся»). Объясняется это тем, что попеременное сокращение и расслабление мышц (внутренней запирательной, большой ягодичной), то сдавливаются, то расслабляются, что способ­ствует оттоку по половой вене.

В возникновении хронических тазовых бо­лей важную роль играют триггерные точки не только во внутренних мышцах и фасциях таза, но также в мышцах, которые крепятся к костям и связкам таза: ягодичных, приводящих, косых мышцах живота, экстензорах бедра, портняжной.  У пациенток с хроническими тазовыми бо­лями обязательно обследование и, при необходи­мости, лечение крестцово-копчикового сочлене­ния.