Вошь является облигатным эктопаразитом и, будучи удаленной от человека, через 10 дней гибнет от голода. Существуют три вида вшей: головная (Pediculus capitis), платяная (P. corporis) и лобковая (P. pubis).
На лапках вши есть коготки, обеспечивающие ей прикрепление к волосу. На лапках лобковой вши есть пинцетообразные зажимы, облегчающие паразиту фиксацию на более коротких и редких волосках тела и лобка. Вошь питается кровью человека, прокусывая кожу и впуская в ранку слюну. Слюна вызывает сенсибилизацию, раздражение и зуд кожи. Укусы вошь наносит 5—6 раз за сутки, продолжительность каждого — 35—45 мин. Зрелая самка откладывает за сутки 3—6 яиц (гнид), которые выглядят как белые продолговатые образования до 1 мм в длину. Гниды очень плотно прикрепляются к волосу кератином. Через 8—10 дней из гнид выходят молодые вши (нимфы), созревающие в течение 12—15 дней. Длительность жизни зрелой вши составляет 10—12 дней. Гнида не способна развиваться при температуре ниже 22°С, но во внешней среде на одежде и предметах гнида сохраняет жизнеспособность в течение года.
Эпидемиология
Педикулез (вши) распространен во всех странах, поражаются люди всех возрастов. За последние 30 лет заболеваемость педикулезом существенно выросла: ежегодно в мире педикулезом поражаются 6—12 млн. человек. В Российской Федерации заболеваемость педикулезом среди детей достаточно высока (306 случаев на 100 тыс. населения) и более таковой у взрослых (223 случая на 100 тыс.). На педикулез в общей структуре заболеваемости инфекционными болезнями (за исключением ОРВИ и гриппа) у детей приходится 5,2%, у взрослых — 11,8%.
Педикулез волосистой части головы (головная вошь) встречается чаще, чем платяной (педикулез тела) или лобковый виды педикулеза. В развитых странах педикулез волосистой части головы чаще встречается у детей и
подростков, а не у взрослых, эпизодически возникает как внутришкольная эпидемия. Среди школьников педикулез чаще обнаруживается у девочек из-за их склонности пользоваться общими расческами и более тесным контактом при общении. Пик заболеваемости педикулезом приходится на возраст 5—11 лет. Головной педикулез чаще встречается в теплое время года, лобковый — в холодное.
Платяная вошь — основной переносчик сыпного тифа, обычно она встречается у людей из социально неблагополучных групп. Головная вошь как переносчик сыпного тифа имеет меньшее эпидемиологическое значение.
Лобковый педикулез — заболевание, передающееся при сексуальных контактах, чаще встречается у сексуально активных людей в возрасте 14—40 лет. Обнаружение лобковых вшей на бровях и ресницах у ребенка — явный признак сексуального насилия.
Педикулез передается при тесном контакте носителя вшей со здоровым человеком, пользовании общим бельем, шапками, платками, расческами. Также передача возможна при случайном контакте в местах скопления людей (общественный транспорт), в бассейне (вошь хорошо плавает).
Факторами риска заболевания педикулезом являются перенаселенность помещений, плохие гигиенические условия, умственная неполноценность, промискуитет.
Клиническая картина
Вши или гниды могут обнаруживаться случайно при врачебном осмотре или при обыденном уходе за ребенком. Часто дети никаких жалоб не предъявляют. Самый частый симптом — зуд. Зуд приводит к расчесам, которые становятся воротами для вторичной инфекции. При большом числе паразитов и значительных расчесах увеличиваются регионарные лимфатические узлы и появляется субфебрилитет. За счет экссудации волосы склеиваются в плотный слой («польская складка», колтун), под которым обнаруживается масса вшей.
Головные вши распространяются по всему скальпу, но чаще их обнаруживают за ушами и на затылке. Созревание яиц зависит от тепла человеческого тела, поэтому вошь прикрепляет гниды на волосе не выше 3—4 мм над поверхностью кожи. Волос растет со скоростью 10 мм в месяц. Зная расстояние между гнидой и кожей, можно рассчитать продолжительность инфестации.
При платяном педикулезе укусы могут быть на любом участке тела, но чаще в подмышечных областях, на груди, в паху. Беспокоит зуд в этих областях, усиливающийся по ночам. Неинфицированные укусы выглядят как эритематозные папулы диаметром 2—4 мм на эритематозном основании. Яйца обнаруживаются на волосках тела, а сама вошь — обычно в складках одежды, особенно по внутренним швам.
Лобковые вши могут жить на любых волосистых участках тела, но предпочитают лобковую и перинеальную зоны. На лобке можно обнаружить вошь, тесно прикрепившуюся к основанию волоса. Здесь же находятся и гниды. Параспецифическая реакция на укусы приводит к образованию на животе и бедрах синевато-голубоватых макул.
Диагностика
Диагноз педикулеза строится на обнаружении гнид, нимф или зрелых вшей. Обнаружить собственно вошь сложно, так как нимфы и вши достаточно быстро ползают по сухим волосам. Вместо того чтобы ворошить волосы, рекомендуют использовать частый гребень, которым вшей вычесывают на белый лист бумаги. Легче на волосах визуализируются гниды. Диагностику облегчает использование увеличительных стекол. Можно использовать лампу Вуда, в лучах которой флюоресцируют гниды. Исследование с помощью щелевой лампы помогает выявить гниды на бровях и ресницах.
Дифференциальную диагностику педикулеза проводят с укусами насекомых, чесоткой, импетиго.
Осложнения педикулеза — местная вторичная инфекция, нарушения сна; при сыпном тифе возможны летальные исходы.
Лечение
Лечение включает два направления: медикаментозную терапию и гигиенический контроль; их соотношение и результативность все еще остается предметом дискуссий.
Медикаментозная терапия проводится всем контактным лицам, особенно — половым партнерам. Ряд исследователей считают, что медикаментозная терапия (особенно при платяном педикулезе) менее эффективна, чем гигиенические мероприятия. Впрочем, есть все основания сочетать эти два метода.
Метаболизм членистоногих отличается от метаболизма человека, что позволяет создать препараты, действующие на паразитов, но относительно хорошо переносимые человеком. Противопаразитарный эффект рекомендуемых препаратов основан на нескольких механизмах действия:
- блокада каналов, обеспечивающих поступление глюкозы в клетку;
- блокада полимеризации тубулина;
- блокада нейромышечной передачи;
- ингибирование холинэстеразы;
- повреждение хлорных каналов клеток;
- повышение проницаемости клеточной мембраны с потерей внутриклеточного кальция.
Обычно ограничиваются местной терапией. Эффективны против вшей и системные антигельминтные препараты (альбендазол, левамизол, ивермектин), которые целесообразно применять, если затруднена местная обработка. Эти препараты назначают через 6— 8 дней после местной обработки с целью уничтожения нимф, освободившихся из сохранивших жизнеспособность гнид.
Гигиенические мероприятия: предметы, бывшие в контакте с носителем вшей (полотенца, подушки, наволочки, постельное белье, одежда, мягкие игрушки) следует стирать при температуре 55—60°С не менее 5 мин. При такой же температуре на 5—6 мин замачиваются расчески. Требуется обработка мощным пылесосом всего помещения. Обработка помещений и домашних вещей химическими инсектицидами не сказывается на исходах педикулеза волосистой части головы.
Профилактика основана на соблюдении личной гигиены. Для предупреждения реин- фестации одновременно с лечением пациента следует лечить всех близко контактирующих с ним людей.
Прогноз благоприятен. Лечение максимально эффективно в отношении уничтожения нимф и зрелых вшей, но менее эффективно в отношении гнид. После завершения первого курса лечения и повторного курса (через 7—10 дней) ребенок может посещать школу.
Сложности и ошибки терапии
Линдан способен вызвать судороги, поэтому его следует использовать только как препарат второй линии. Препараты пиретрина противопоказаны пациентам с аллергией к амброзии.
До 30% носителей лобковых вшей страдают венерическими болезнями, включая СПИД, сифилис, гонорею, трихомониаз, хламидиоз, генитальный герпес и др., поэтому необходимо адекватно обследовать всех пациентов с лобковым педикулезом.
Неудачи в лечении могут быть обусловлены:
- нарушением техники аппликации;
- отсутствием второго курса;
- низкой дозой препарата;
- отсутствием комплайнса;
- реинфекцией за счет контактов, плохой обработки белья, инвентаря и т.д.;
- резистентностью паразитов к препарату.