Аденома поджелудочной железы представляет собой доброкачественную, обычно одиночную опухоль, которую можно отличить от узловой гиперплазии по отсутствию у последней капсулы. Аденокарцинома поджелудочной железы — наиболее распространенное неопластическое поражение экзокринной части поджелудочной железы, хотя встречается оно редко.
Обычно аденокарцинома происходит из системы протоков, но может формироваться и из ацинозной ткани. Есть несколько отчетов о диагностировании саркомы поджелудочной, то есть веретеноклеточного рака и лимфосаркомы. Являются ли эти опухоли первичными опухолями экзокринной части железы, имеют ли метастатическое происхождение от опухолей других органов или представляют собой локализованное поражение мультицентрической неоплазии, пока еще не выяснено.
Этиология и патофизиология
Этиология неопластических заболеваний экзокринной части железы не известна. Доброкачественные образования могут привести к смещению органов краниальной части брюшной полости. Однако чаще всего эти изменения происходят бессимптомно, а диагноз ставится в результате случайного обнаружения при некропсии. В очень редких случаях доброкачественное разрастание может привести к обструкции протока поджелудочной и вызвать атрофию экзокринной ткани, ведущую, в свою очередь, к ЭНПЖ. Аденокарциномы также могут вызвать смещение органов краниальной части брюшной полости и привести к обструкции протока железы. Кроме того, аденокарциномы могут подвергаться некрозу собственных тканей и приводить к воспалению поджелудочной, что наблюдается, когда опухоль опережает в росте развитие питающих ее сосудов. Аденокарциномы могут распространяться на соседние и отдаленные органы.
Диагностика аденомы и аденокарциномы поджелудочной железы
Клинические признаки. У пациентов с неоплазией экзокринной части поджелудочной железы нет специфических проявлений, а наблюдаемые клинические симптомы часто такие же, как и в случае хронического панкреатита, например рвота, анорексия, диарея и потеря массы тела. Многоочаговый некротизирующий панникулит был описан у некоторых пациентов, которым в итоге был поставлен диагноз — аденокарцинома поджелудочной железы. Клинические признаки, связанные с метастатическими поражениями (например, хромота, боли в костях, диспноэ), также описаны в некоторых случаях панкреатической аденокарциномы. В последнее время выявлено несколько случаев паранеопластической алопеции при аденокарциноме поджелудочной железы.
Визуальные методы диагностики. Рентгенографические данные во многих случаях неспецифичны. Могут быть выявлены следующие изменения: снижение контрастности органов в краниальной части брюшной полости, возможно, указывающее на присутствие перитонеального выпота в этой области; каудальное смещение селезенки; затемнение в области пилоруса. В некоторых случаях при рентгенографическом исследовании краниальной части брюшной полости может быть выявлено новообразование. В большинстве случаев при УЗИ поджелудочной и окружающих ее органов может быть обнаружено мягкотканное образование. Однако во многих, если не в большинстве случаев, оказывается невозможным установить, имеет ли новообразование связь с поджелудочной. Таким образом, могут быть сделаны неправильные выводы о панкреатическом происхождении неопластических поражений соседних органов. У пациентов с тяжелым панкреатитом при УЗИ в области поджелудочной железы может визуализироваться образование, которое похоже на панкреатическую аденокарциному. Если при УЗИ обнаружен перитонеальный выпот, следует взять образец жидкости для цитологического анализа, хотя неопластические клетки обычно обнаружить не удается, поскольку они редко отделяются от опухоли. При обнаружении явного новообразования можно выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) или чрескожную биопсию под контролем ультразвука, которые оказываются успешными в 25% всех случаев. Низкая информативность результатов ТАБ, вероятно, связана с отсутствием процессов слущивания у аденокарциномы поджелудочной железы. В других случаях можно обнаружить злокачественные клетки, но не удается однозначно установить их происхождение. Существует мало данных о проведении биопсии панкреатического новообразования под контролем ультразвука с последующей гистопатологической оценкой полученных биоптатов; однако, есть информация о выполнении двух биопсий под контролем ультразвука, и в обоих случаях была обнаружена аденокарцинома поджелудочной железы. В двух случаях из трех результатами биопсии печени явилась метастатическая карцинома. Во многих случаях диагноз можно поставить только при проведении диагностической лапаротомии или при некропсии.
Лабораторные исследования. У больных с неоплазией описаны следующие нарушения: нейтрофилия, анемия, гипокалиемия, билирубинемия, азотемия, гипергликемия и повышение уровня печеночных ферментов, но все эти результаты стандартных исследований крови неинформативны. Чаще всего выявляется повышение уровня ферментов печени и билирубина в сыворотке крови. Если присутствует гипергликемия, то она обычно связана с разрушением бета-клеток поджелудочной железы. У некоторых людей с панкреатической аденокарциномой определяется чрезвычайно высокая активность сывороточной липазы, в 25 раз превышающая верхнюю границу нормы. В литературе описан единственной случай аденокарциномы поджелудочной железы с псевдогиперпаратиреозом, вызвавшим гиперкальциемию.
Лечение и прогноз
Аденома поджелудочной железы доброкачественна по своей природе, и теоретически при данном виде опухоли лечения не требуется, если, конечно, нет каких- либо клинических признаков. Окончательный диагноз при аденокарциноме часто ставят только на основании результатов, полученных после диагностической лапаротомии и исследования биоптата поджелудочной, поэтому всегда рекомендуется проводить частичную панкреатэктомию даже при подозрении на аденому поджелудочной железы. В этих случаях прогноз вполне удовлетворительный.
Аденокарцинома поджелудочной железы очень часто диагностируется только на поздних стадиях заболевания, и на момент диагностики заболевание уже обычно дает метастазы в другие органы. Чаще всего метастатические поражения локализуются в печени, лимфатических узлах брюшной и грудной полостей, брыжейке, кишечнике и легких, но могут быть вовлечены и другие области. В тех редких случаях, когда на момент диагностики явные метастазы не обнаруживаются, может быть проведена резекция опухоли, но следует предупредить владельцев, что редко удается осуществить иссечение опухолевой ткани с захватом здорового слоя. Тотальная панкреатэктомия и панкреатдуоденэктомия также теоретически возможны. Экстраполяция данных позволяет предположить высокую степень распространения заболевания и высокую смертность при проведении подобных операций. Химиотерапия и лучевая терапия малоэффективны для больных с аденокарциномой поджелудочной железы. В целом прогноз при этом виде опухоли неудовлетворительный.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.