Эндопротезирование коленного сустава

Несмотря на более чем 40-летнюю исто­рию, эндопротезирование коленного сустава продолжает оставаться динамически разви­вающимся направлением современной орто­педии, о чём свидетельствует значительное количество публикаций в медицинской ли­тературе, в том числе ортопедии в Израиле http://www.newmed.co.il/a/676-ortopedija.

Материалы и дизайн имплантатов

На протяжении последнего десятилетия про­должаются исследования, направленные на улуч­шение трибологических характеристик пары трения «металл-полиэтилен», традиционно применяемой в эндопротезах коленного суста­ва. C. Vaidya с соавторами, используя трёх­мерный симулятор, установили, что применение перекрестно-связанного высокомолекулярного полиэтилена с добавлением витамина Е досто­верно уменьшает износ вкладыша по сравнению с стандартным высокомолекулярным полиэти­леном. На необходимость более глубокого кли­нического изучения результатов использования вкладышей из высокомолекулярного попереч­но-связанного полиэтилена обращают внимание P.F. Lachiewicz и M.R. Geyer. На их взгляд, применение этого материала имеет как потенци­альное преимущество в виде повышенной износо­устойчивости, так и ряд недостатков: образование более мелких и потенциально более активных в отношении остеолиза продуктов истирания, по­вышенный риск перелома заднего стабилизатора и разрушения механизма фиксации вкладыша из- за меньшей механической прочности материала.

 

Ряд работ освещает особенности функцио­нирования in vivo и in vitro альтернативных пар трения. A. Essner с соавторами, сравнивая при помощи симулятора модели эндопротезов Oxinium Genesis II (с керамическим покрытием) и Triathlon и Triathlon X3, выяснили, что дизайн имлантата оказывает большее влияние на износ его компонентов, нежели материалы, из которого он изготовлен. При оценке результатов рандоми­зированного контролируемого сравнительного клинического исследования пятилетних резуль­татов эндопротезирования коленного сустава с использованием бедренных компонентов из ок­сида циркония и кобальт-хромового стального сплава C. Hui с соавторами пришли к выводу, что оба компонента показали идентичные кли­нические, субъективные и рентгенологические результаты. В исследование было включено 40 пациентов, которым проводилось одноэтапное двустороннее эндопротезирование коленных су­ставов с имплантацией бедренных компонентов из разных материалов. Так же не было выявле­но никаких нежелательных явлений, связанных с использованием оксида циркония. Изучая in vivo количество и характеристики дебриса через 7 лет после эндопротезирования с использова­нием двух типов бедренных компонентов — кобальтхромового и керамического (ZrO2) D. Veigl с соавторами не смогли найти каких-либо значи­мых различий.

 

По мнению J.A. Browne с соавторами, ис­следования последних лет не демонстрируют до­стоверной разницы в отдалённых клинических и рентгенологических результатах эндопротезирования с использованием полностью полиэти­леновых и модульных (с металлической осно­вой) большеберцовых компонентов. Учитывая меньшую стоимость полностью полиэтиленовых большеберцовых компонентов, их широкое при­менение представляется оправданным для сни­жения расходов системы здравоохранения.

 

Процесс совершенствования геометрии ком­понентов эндопротеза коленного сустава разви­вается в анатомическом направлении. R. Willing и I.Y. Kim в работе, посвященной оптимиза­ции дизайна искусственных суставов, обращают внимание на отсутствие в настоящее время сис­тематического метода определения оптимальной формы компонентов эндопротеза. В своем иссле­довании они предлагают новый дизайн бедрен­ного компонента и полиэтиленового вкладыша, отличительными особенностями которого явля­ются малый радиус кривизны бедренного ком­понента во фронтальной и саггитальной плоско­стях с несколько большим радиусом кривизны латерального мыщелка. Кроме того, латераль­ный мыщелок менее конгруэнтен вкладышу, чем медиальный. По сравнению с доступными ком­мерческими образцами, эндопротез с предложен­ным авторами дизайном улучшает стабильность на 81%, что приближает его к натуральному су­ставу, и амплитуду сгибания на 12,6% (до 143°). По мнению авторов, предложенная методика не только позволила разработать новый эндопротез, но и показала перспективы оптимизации ди­зайна существующих имплантатов.

 

В проспективном исследовании S.P. Guy с соавторами у 50 мужчин и 50 женщин интраоперационно провели стандартизованное измерение дистального отдела бедренной ко­сти, а также оценили размеры стандартного и «женского» бедренных компонентов в рамках одной системы имплантатов. Были выявлены значительные различия в частоте и величине нависания бедренного компонента между муж­чинами и женщинами над костной основой. При использовании стандартного бедренного компонента нависание переднего фланца более 2 мм было выявлено более чем у 80% женщин, нависание в медиально-латеральном размере бо­лее 2 мм — у 96% женщин, тогда как у мужчин эти явления были отмечены лишь в 2% случа­ев. Использование «женского» типа бедренного компонента позволило снизить у женщин ко­личество случаев нависания более 2 мм до 6%. Авторы пришли к выводу, что использование гендерно-специфичного бедренного компонента позволяет снизить вероятность его нависания, однако требуются исследования отдаленных ре­зультатов, чтобы оценить клиническую значи­мость данного факта.

 

Продолжается лабораторное и клиническое изучение конструкций эндопротезов, предна­значенных для достижения глубокого сгибания коленного сустава. Проводя трёхмерное моде­лирование приседания с использованием метода конечных элементов, J. Zelle с соавторами установили, что предназначенный для глубоко­го сгибания бедренный компонент подвергается крайне высоким срезающим нагрузкам в диапа­зоне от 120 до 140° сгибания, что повышает риск его расшатывания. В экспериментальном иссле­довании с использованием симулятора и стереофотометрии P. Bollars с соавторами сравни­вали механическую стабильность 12 различных моделей имплантатов. Оказалось, что стандарт­ные бедренные компоненты достоверно устой­чивее, чем предназначенные для глу­бокого сгибания, к воздействию сил, способных нарушить прочность фиксации. Причину этого авторы видят в отсутствии у имплантатов нового типа адекватного перераспределения нагрузки с компонента на костную ткань в задних отделах мыщелков бедренной кости во время сгибания коленного сустава, что повышает риск раннего асептического расшатывания. Клинические на­блюдения R.D. Bauman с соавторами за 142 пациентами, которым было имплантировано 154 эндопротеза с глубоким сгибанием, также подтверждают лабораторные данные: в среднем через 46 месяцев после операции на рентгено­граммах в 43% случаев отмечаются линии про­светления под задними отделами бедренного компонента. Следует отметить, что ранее приво­дились клинические данные о том, что частота развития нестабильности бедренного компонен­та дизайна «high flex» может достигать 38% уже через два года после имплантации.

 

Клинические преимущества конструкций данного типа также остаются спорными. Так, при оценке функционального статуса 83 паци­ентов с подобными эндопротезами через один год после операции M.S. Hepinstall с соавторами выявили, что без затруднения становиться на колено могут 57% больных, приседать — 69%, а сидеть на пятках — 46%. Авторы делают вывод, что у каждого пятого пациента глубокое сгиба­ние остаётся ограниченным. Оценивая ампли­туду движений и балльную оценку функции коленного сустава у 75 пациентов через 5 лет после артропластики с использованием модели эндопротеза, предназначенного для достижения глубокого сгибания (NexGen CR Flex Mobile), S. Endres и А. Wilke не смогли выявить разли­чий со стандартными типами имплантатов.

 

Результаты артропластики

 

Большое количество публикаций посвящено изучению влияния различных факторов на ис­ходы эндопротезирования, в частности, точности пространственного расположения компонентов, замещения суставной поверхности надколенника, дизайна имплантата, клинических особенностей патологии коленного сустава, а также результатов частичной артропластики и одномоментных вме­шательств на обоих коленных суставах. Следует отметить, что ряд исследователей указывают на назревшую необходимость совершенствования традиционных методик систем оценки результа­тов эндопротезирования, учитывая рост ожида­ний пациента от артропластики. В частно­сти, J.E. Stevens-Lapsley с соавторами указывают на то, что опросники, оценивающие функцию коленного сустава и предназначенные для само­заполнения, например KOOS, в большой степе­ни коррелируют с динамикой изменения боле­вого синдрома и недостаточно точно отражают дефицит двигательной активности пациентов, особенно в первые месяцы после операции. Кроме этого, по мнению M.J. Alviar с соавторами, они не полностью учитывают релевантную для индивидуума внешнюю активность, например, вождение автомобиля, межличностное общение, помощь близким, общественную и культурную жизнь и т.п..

 

Ориентация компонентов эндопротеза. Правильное пространственное расположение компонентов эндопротеза в трёх плоскостях яв­ляется залогом длительной службы имплантата и хорошей функции коленного сустава. M.A. Ritter с соавторами оценили влияние пространственного положения бедренного и большеберцового ком­понентов, а также веса пациента на выживаемость эндопротеза, ретроспективно проанализировав результаты 6070 операций. Они установили, что нейтральное положение каждого из компонентов и нормальная ось конечности позволяют достичь наиболее длительного срока функционирования имплантата. Значительное изменение положе­ния одного из компонентов при попытке скор­ректировать его неправильное положение за счет другого и таким образом сделать ось конечности в целом нейтральной, повышает риск ревизии. Избыточный вес пациента увеличивает риск не­удачи тотального замещения сустава независимо от корректности установки эндопротеза.

 

Симулируя различные варианты ротацион­ного положения компонентов эндопротеза во время компьютерного моделирования присе­дания, J.A. Thompson с соавторами установили, что ротация бедренного компонента оказывает существенный эффект на силу четырёхглавой мышцы и величину нагрузок, которым подвер­гаются коллатеральные связки во время движе­ний, в то время как ротация большеберцового компонента в большей степени влияет на перед- незаднее смещение голени. Влияние непра­вильного ротационного положения компонентов эндопротеза на функцию коленного сустава де­монстрируется в работе M. Bedard с соавторами: при анализе компьютерных томограмм 34 паци­ентов с тугоподвижностью коленного сустава после эндопротезирования внутренняя ротация большеберцового компонента была выявлена у 33, а бедренного — у 24. После реэндопротезирования с коррекцией ротационного положения компонентов среднее значение разгибания улуч­шилось с 10,1 до 0,8°, а сгибания с 71,5 до 100°.

 

При оценке оси нижней конечности и по­ложения компонентов эндопротеза золотым стандартом продолжает оставаться телерентге­нография с захватом смежных тазобедренного и голеностопного суставов в положении стоя. В то же время наиболее точно оценить пространственную ориентацию компонентов эндопротеза коленного сустава, особенно их ротационное положение, позволяет компьютер­ная томография с трёхмерной реконструкцией, которая является достоверно более точной по сравнению как с двухплоскостной компьютер­ной томографией, так и стандартной рентге­нографией. Поэтому при подозрении на неправильное расположение компонентов эндопротеза выполнение данных методов лучевой диагностики является необходимым элементом обследования, в то время как при рутинном на­блюдении бессимптомного пациента вполне можно ограничиться выполнением стандартной рентгенографии.

 

Эндопротезирование надколенника. Целесо­образность эндопротезирования надколенника при первичном тотальном замещении коленного сустава продолжает оставаться противоречивой. Метаанализ 18 рандомизированных контроли­руемых исследований, посвящённых эндопроте- зированию надколенника, с суммарным количе­ством наблюдений 7075, проведённый G. Pavlou с соавторами, не выявил существенных разли­чий между группами по частоте возникновения боли в переднем отделе коленного сустава. По данным Z.T. Liu с соавторами, боль в перед­нем отделе после эндопротезирования отмеча­ется почти у одинакового количества пациентов как при замещении (14,7%), так и сохранении (12,5%) надколенника.

 

S.H. Lyqre с соавторами исследовали, на­сколько наличие или отсутствие эндопротезирования надколенника а также марки и модели эндопротеза влияет на выживаемость эндопротеза. На основании данных норвежского ре­гистра эндопротезирования авторы оценили результаты 11887 случаев тотальной артропла­стики коленного сустава в период с 1994 по 2009 г. Среднее время наблюдения составило 9 лет у пациентов с эндопротезированием надко­ленника и 7 лет — без последнего. Риск ревизии у пациентов с эндопротезом надколенника был в целом ниже, но статистическая значимость этого результата была пограничной. Через 15 лет 92% пациентов с эндопротезом надколен­ника и 91% без него все еще не подвергались ревизии. Однако в группе больных, которым был установлен эндопротез надколенника, риск ревизии по причине боли был ниже, и выше — по причине нестабильности большеберцового компонента, а также износа полиэтиленового вкладыша. Десятилетняя выживаемость AGC Universal без эндопротезирования надколенни­ка составила 93% — эта группа пациентов была принята авторами за референтную. У Genesis I, Duracon и Tricon (без замещения надколенни­ка) 10-летняя выживаемость была статистиче­ски значимо ниже. У моделей e.motion, Profix и AGC Anatomic (без эндопротеза надколенника), а также с замещением надколенника NexGen и AGC Universal 10-летняя выживаемость стати­стически была значимо выше, чем в референт­ной группе. У LCS, NexGen, LCS Complete (все без замещения надколенника), а также у Tricon, Genesis I, LCS, Kinemax (все с замещением над­коленника) не было выявлено статистически значимой разницы 10-летней выживаемости по сравнению с референтной группой. Меньший риск ревизии также был выявлен у эндопротезов, имплантированных после 2000 года.

 

Если надколенник не замещается на искус­ственный, то для уменьшения боли в переднем отделе сустава и достижения хорошей функции после удаления краевых костно-хрящевых раз­растаний целесообразна его периферическая денервация электрокаутером, что подтвердили в рандомизированном контролируемом иссле­довании H.P. Van Jonbergen с соавторами.

 

Клиническое применение отдельных моде­лей эндопротезов. В работах, посвящённых клиническому применению отдельных моде­лей эндопротезов, сравниваются конструкции, предназначенные для цементной и бесцемент­ной фиксации, с наличием подвижного или фиксированного вкладыша, с сохранением или замещением задней крестообразной связки (ЗКС), а также с использованием модульных металлических блоков.

 

Бесцементное эндопротезирование коленно­го сустава является столь же надёжным, как и цементное. Отсутствие различий в среднем че­рез 13,6 лет при применении цементной и бес­цементной версии одной модели эндопротеза (NexGen) выявлено в исследовании J.W. Park и Y.H. Kim. При одномоментном цементном и бесцементном эндопротезировании коленных суставов в группе из 50 пациентов в возрасте от 51 до 67 лет выживаемость обоих типов бедрен­ного компонента составила 100%, большеберцового цементного — 100%, а бесцементного — 98%. При анализе исходов лечения 112 больных рев­матоидным артритом, которым было выполне­но 179 артропластик с минимальным периодом наблюдения 10,1 лет, 15-летняя выживаемость бесцементных имплантатов, по данным Y.K. Woo с соавторами, составила 96,8%.

 

J.D. Voiqt и M. Mosier провели систематиче­ский анализ публикаций, посвящённых проспективным рандомизированным исследованиям клинического применения большеберцовых ком­понентов с гидроксиапатитным покрытием. Основываясь на результатах 14 исследований, авторы пришли к выводу, что у пациентов старше 65 лет гидроксиапатитное покрытие может обе­спечить длительный срок службы большеберцового компонента. У более молодых и активных пациентов, страдающих гонатрозом, требует­ся проведение более детальных сравнительных клинических исследований для изучения функ­циональных исходов, срока выживаемости и не­желательных явлений при использовании большеберцовых компонентов подобного типа.

 

Не все конструкции с подвижным полиэтиле­новым вкладышем демонстрируют достаточную надёжность. Клиническое применение эндопротеза e.motion с полиэтиленовым вкладышем, способным смещаться в нескольких плоскостях, характеризовалось высокой частотой осложне­ний механического характера — 7,5% (18 из 241) в среднем через 49 месяцев после первичной ар­тропластики, причём 13 пациентам потребова­лось проведение реэндопротезирования.

 

В то же время S.R. Metsovitis с соавторами сооб­щают о 96% выживаемости через 10 лет и 87% — че­рез 18 лет для эндопротезов с подвижным полно­стью конгруэнтным полиэтиленовым вкладышем в серии из 326 операций, выполненных 260 боль­ным. Y.H. Kim с соавторами сравнили семи­летние исходы одномоментного двустороннего эндопротезирования коленных суставов 107 па­циентов, которым были имплантированы эндопротезы с подвижным полиэтиленовым вкла­дышем: с одной стороны LCS, а с другой — PFC Sigma PS. Результаты не выявили значимых кли­нических и рентгенологических различий, вклю­чая амплитуду движений и выживаемость.

 

Определённую черту под продолжающи­мися уже четвёртую декаду спорами о превос­ходстве эндопротезов с сохранением или заме­щением ЗКС подводит исследование M. Abdel с соавторами. Изучив исходы 8117 артро­пластик, выполненных в клинике Mayo с 1988 по 1998 г. несколькими опытными хирургами, авторы установили, что пятнадцатилетняя вы­живаемость имплантатов при сохранении ЗКС составила 90%, в то время как при её замещении лишь 77%, причём эта тенденция со­хранялась и в подгруппе больных с тяжёлыми фронтальными деформациями и контрактура­ми коленного сустава.

 

Сомнения в способности ЗКС эффективно функционировать через через 11 лет после тотального эндопротезирования коленного су­става развеяли А. Rajgopal с соавторами. Они оценили её состоятельность у 52 больных, используя клинические тесты (тест Лахмана, тест заднего выдвижного ящика), артрометр KT 1000, стресс-радиографию, МРТ и шкалу KSS. По данным комплексного обследования, задняя крестообразная связка была интактна в 94% случаев.

 

Адекватность использования металлических модульных прямоугольных блоков для воспол­нения костных дефектов большеберцовой кости при первичной тотальной артропластики колен­ного сустава продемонстрировали J.K. Lee и C.H. Choi на основании изучения результатов 46 вмешательств у 33 пациентов в сроки от 62 до 129 месяцев. У всех пациентов был достигнут от­личный или хороший функциональный резуль­тат, однако у 11% в течение первого года после операции при рентгенографии под металличе­ским блоком появлялась линия просветления на границе цемент-кость, не прогрессирующая в дальнейшем. За период наблюдения не было выявлено ни одного случая признаков асептиче­ской нестабильности имплантата.

 

Сложные случаи первичной артропластики. Несомненный интерес представляют работы, посвящённые анализу сложных клинических случаев первичного эндопротезирования коленного сустава, в частности, вмешательствам после внутрисуставных переломов, корриги­рующих околосуставных остетотомий, при тугоподвижности, выраженных фронтальных деформациях и скомпрометированных мягких тканях в области коленного сустава.

 

S. Parratte с соавторами сообщают о резуль­татах тотального замещения коленного суста­ва у 74 пациентов с неправильно сросшимися внутрисуставными переломами. Интервал между переломом и артропластикой составил от 1 года до 56 лет, период наблюдения — от 1 до 9 лет. Авторы обращают внимание на высо­кую частоту осложнений в этой группе паци­ентов — 26%, из которых 17,5% можно отнести к категории тяжёлых: разрыв разгибательного аппарата, инфекция, тугоподвижность, неста­бильность.

 

При анализе 14-летних результатов эндопротезирования коленного сустава у 39 больных пос­ле предшествующей околосуставной остеотомии большеберцовой кости J.B. Meding не смогли выявить каких-либо клинических (балль­ная оценка функции, амплитуда движений) или рентгенологических (пространственная ориента­ция компонентов, признаки асептического расша­тывания) различий с контрольной группой паци­ентов без подобной операции в анамнезе. Схожие результаты получили S. Treuter при оценке 10-15-летних исходов артропластики у 48 боль­ных с предшествующей закрытой околосуставной остеотомией большеберцовой кости.

 

Анализу исходов эндопротезирования при тугоподвижности коленного сустава посвящена работа M. Fosco с соавторами. В группе из 32 пациентов со средней предоперационной ам­плитудой движений в коленном суставе около 30° осложнения были зафиксированы в 7 (21,8%) на­блюдениях: 4 — инфекция, 1 — некроз кожи через 4 месяца, 1 — ранний рецидив контрактуры, 1 — позд­ний рецидив контрактуры. Без учёта пациентов с хирургической инфекцией в среднем через 4,5 года после эндопротезирования хорошие клини­ческие результаты были достигнуты у 92% боль­ных. Авторы приходят к выводу, что, несмотря на более высокое число осложнений, тотальная артропластика является эффективным методом лечения тяжёлой патологии коленного сустава, сопровождающейся его тугоподвижностью.

 

A. Raigopal с соавторами проанализировали 10-летние результаты эндопротезирования 78 суставов у 53 пациентов с разными степенями вальгусной деформации: 43 — тип I, 29 — тип II и 6 — тип III. Полноценное выполнение релиза мяг­ких тканей в наружном отделе сустава позволило использовать в 92% наблюдений эндопротезы с сохранением ЗКС. Через 8-14 лет все коленные суставы были стабильны как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости, амплитуда движений составляла в среднем 110°, линии просветления на рентгенограммах отсутствовали. У 1 больного через 4 года развилась хирургическая инфекция, у двух через 2 и 4 года после операции произошли околосуставные переломы.

 

Ретроспективное исследование WJ. Casey с соавторами подчёркивает важность профилакти­ческой пересадки лоскутов пациентам с компро­метированными мягкими тканями в области ко­ленного сустава перед его эндопротезированием. Несмотря на высокое количество осложнений после пересадки, достигавшее 48%, все 23 лоскута прижились, что позволило выполнить эндопро- тезирование без последующих проблем с зажив­лением раны. В группе больных, где пересадка лоскута выполнялась уже после эндопротезирования на фоне развившихся проблем с заживле­нием, количество осложнений было также высоко (44%), и в 3 наблюдениях потребовалась ампу­тация конечности на уровне выше коленного су­става. Послеоперационная амплитуда движений была значительно лучше у пациентов, которым лоскуты пересаживались первым этапом.

 

Изолированное эндопротезирование одно­го или нескольких отделов коленного суста­ва. Изолированное эндопротезирование более чем одного отдела коленного сустава является одним из трендов современной артропласти­ки. Однако надёжность данного подхода пока остаётся сомнительной. Так T.A. Morrison с соавторами, изучая двухлетние результаты изолированного замещения бедренно-надколеникового сустава и медиального отдела бедренно-большеберцового сочленения у 21 пациента, выявили достоверно большую ча­стоту осложнений в сравнении с контрольной группой больных, которым при аналогичной патологии было выполнено тотальное замеще­ние сустава. В то же время на основании метаанализа 28 публикаций C.J. Dy с соавто­рами пришли к выводу, что результаты исполь­зования имплантатов для артропластики бедренно-надколенникового сочленения второго поколения сопоставимы с тотальным эндопротезированием коленного сустава по эффектив­ности, количеству осложнений и частоте реви­зионных вмешательств.

 

Результаты одноэтапного двустороннего эндопротезирования. Работы, посвящённые одномоментному эндопротезированию обоих коленных суставов, обоснованно позволяют считать подобную тактику оправданной как с медицинской, так и экономической точки зре­ния при хирургическом лечении пациентов с двусторонней патологией.

 

H. Husted с соавторами выявили, что одномо­ментное двухстороннее эндопротезирование ко­ленных суставов приводит к лучшим результа­там с позиции послеоперационной летальности, удовлетворенности пациента, амплитуды дви­жений, боли, использования дополнительной опоры, возможности вернуться на работу или к обычному уровню активности, чем двухэтапное лечение, несмотря на более длительное пребыва­ние в стационаре и более частую необходимость гемотрансфузий. По данным N.R. Bao с соав­торами, основывающимся на изучении исходов лечения 72 больных, которым одномоментно вы­полнялось эндопротезирование обоих коленных суставов, при проведении должных реабилита­ционных мероприятий, начиная с предопераци­онного периода, у подавляющего большинства пациентов к 2 неделям после операции можно добиться удовлетворительного объёма движе­ний, без развития значимых осложнений.

 

J. Pfeil с соавторами, изучая собственные и литературные данные об эффективности и без­опасности одномоментного двухстороннего эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, пришли к выводу, что подобные опера­ции на тазобедренных суставах безопасны и об­легчают реабилитацию пациентов, независимо от возраста и статуса по шкале Американской ассо­циации анестезиологов (ASA). В то же время од­номоментное двухстороннее эндопротезирование коленных суставов сопровождается несколько большей послеоперационной летальностью и по­этому может быть рекомендовано только пациен­там 1 и 2 класса по ASA. Также авторы обращают внимание на то, что стоимость лечения при одно­моментной двусторонней артропластике ниже, чем при двухэтапном выполнении операций.

 

Инфекционные осложнения

 

Не теряют своей актуальности вопросы про­филактики, диагностики и лечения хирурги­ческой инфекции после эндопротезирования коленного сустава. Выявлению факторов риска развития инфекции после тотального эндопротезирования коленного сустава посвящено ре­троспективное исследование G. Suzuki с соавто­рами. Среди 1146 пациентов, которым было выполнено 2022 операции тотальной артропла­стики было выявлено 17 случаев послеопераци­онной инфекции. Сроки наблюдения составили от 6 до 145 месяцев. Значительная корреляция была найдена с мужским полом, высоким ин­дексом массы тела, наличием в анамнезе ранее выполнявшихся операций погружного остеосинтеза, а также наличием неудаленных метал­локонструкций. Проанализировав 33336 случа­ев тотального эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов J.A. Singh с соавторами пришли к выводу, что у курящих пациентов риск развития после операции хирургической инфекции, пневмонии, инсульта достоверно выше, чем у некурящих. У бывших курильщи­ков по сравнению с некурящими, достоверно выше риск развития пневмонии, инсульта и ин­фекции мочеполового тракта.

 

Инфракрасная телетермография может при­меняться в комплексной диагностике септиче­ских осложнений после тотального эндопротезирования. Локальная температура в области коленного сустава максимально повышается к третьим суткам после вмешательства, превы­шая температуру в области интактного суста­ва на 3,4±0,7°C, а затем к 90-му дню снижается до уровня базовой. При развитии инфекцион­ных осложнений локальная температура через 3 месяца продолжает оставаться повышенной, составляя в среднем 1,6±0,6°C по сравнению с противоположной стороной.

 

M.G. Zywiel с соавторами в своем исследова­нии эффективности использования окрашен­ных по Граму нативных мазков для диагностики инфекции во время 347 операций ревизионного эндопротезирования пришли к выводу, что дан­ный метод имеет низкую диагностическую цен­ность (чувствительность — 7%) и рекомендова­ли не применять его.

 

Преимущества использования артикули­рующего спейсера при выполнении первого этапа хирургического лечения глубокой ин­фекции после эндопротезирования коленного сустава выявили в проспективном исследо­вании E.R. Chiang с соавторами. Авторы проанализировали результаты двухэтапного ревизионного эндопротезирования у 45 паци­ентов с инфекцией, вызванной резистентными микроорганизмами, в сроки от 24 до 61 меся­ца. В целом клинический результат в обеих группах пациентов был удовлетворительный и идентичный результатам лечения больных с низковирулентными штаммами. Однако у па­циентов, которым имплантировали артикули­рующий спейсер, конечный функциональный результат был лучше, а низкое положение над­коленника выявлялось реже.

 

Навигация, робототехника, индивидуальные резекторные блоки

 

Известно, что операции тотального эндопротезирования коленного сустава характеризуют­ся длительной кривой обучения, а правильность установки имплантата обуславливается сроком его функционирования. Исследование С. Schnurr с соавторами убедительно доказывает, что ком­пьютерная навигация позволяет выполняющим свои первые операции ортопедам сократить час­тоту ошибок в пространственном расположении компонентов эндопротеза до уровня опытных спе­циалистов, удлиняя при этом операцию в среднем на 17 минут. Сочетание компьютерной нави­гации с малоинвазивной техникой хирургическо­го вмешательства благоприятно сказывается на сроках восстановления пациентов, позволяя обе­спечить точность установки эндопротеза, не уве­личивая число осложнений.

 

T.W. Huang с соавторами оценили ре­зультаты лечения 113 пациентов, которым было выполнено этапное двустороннее эндопротезирование 226 коленных суставов. Один сустав оперировали с использованием компьютерной навигационной системы, другой — без ее при­менения. Было установлено, что у пациентов с деформацией оси конечности было менее 14 градусов послеоперационные радиографические параме­тры существенно не отличались. У пациентов с деформацией более 20o более точное восстанов­ление оси конечности отмечалось при использо­вании компьютерной навигации. Точное вос­становление механической оси конечности чаще отмечалось там, где приме­нялась навигационная система. Авторы приш­ли к выводу, что компьютерная навигационная система является ценным дополнением в слу­чаях тяжелой варусной деформации коленного сустава, в то время как общепринятая техника также эффективна, как и компьютерная навига­ция, при легкой и умеренной варусной деформа­ции. В аналогичном рандомизированном иссле­довании одномоментной артропластики обоих коленных суставов G.Q. Zhang с соавторами выявили, что на стороне, где эндопротезирование проводили без компьютерной навигации, механическая ось выходила за пределы ±3o в 28% случаев, в то время как группе с использованием навигационной системы подобных отклонений зафиксировано не было. В другой своей публи­кации T.W. Huang с соавторами отмечают, что при искривлении бедренной кости компьютер­ная навигация позволяет достоверно более точ­но восстановить ось конечности по сравнению с традиционной инструментальной техникой, причём по мере возрастания величины деформа­ции эта разница усиливается.

 

Для оценки влияния компьютерной навига­ции на выживаемость имплантатов O. Gothesen с соавторами изучили двухлетние показатели 5 наиболее распространённых эндопротезов и трёх навигационных систем в норвежском регистре артропластики. При использовании компьютер­ной навигации средняя продолжительность опе­рации увеличивалась на 15 минут. Статистически достоверной разницы в выживаемости выяв­лено не было за исключением эндопротеза LCS Complete, риск ревизии которого после исполь­зования навигации был существенно выше, чем при стандартной технике имплантации. Причин этого на основании анализа данных регистра ав­торам установить не удалось.

 

В рандомизированном проспективном ис­следовании E.K. Song с соавторами сравнивают результаты использования роботизированной системы с общепринятой техникой во время одномоментной двусторонней артропластики коленного сустава. Поскольку при использова­нии робота были достигнуты лучшие рентгено­логические результаты и меньшая кровопотеря, несмотря на большую длину разреза и увеличен­ную продолжительность операции, данная мето­дика может оказать благоприятное влияние на отдалённые исходы эндопротезирования.

 

В работе T.S. Watters с соавторами проведено экономическое сравнение применения индиви­дуально изготовляемых резекторных блоков, компьютерной навигации и традиционно тех­ники тотального эндопротезирования колен­ного сустава. Индивидуально изготавливаемые резекторные блоки оказались дороже традици­онной инструментальной техники эндопротезирования, но дешевле компьютерной навигации. Однако при их использовании продолжитель­ность операции сократилась на 28 минут в срав­нении с традиционной техникой и на 67 минут в сравнении с навигацией, что может обеспечить более выраженный экономический эффект, чем снижение стоимости имплантата для системы здравоохранения в целом.

 

Кровопотеря и тромбоэмболические осложнения при эндопротезировании

 

Продолжается совершенствование технологий снижения общей кровопотери и профилактики тромбоэмболических осложнений. Завоёвывает популярность системное использование транексамовой кислоты, позволяющее снизить суммар­ную кровопотерю и объем гемотрансфузий как пациентам, перенесшим двустороннее одноэтапное эндопротезирование коленных суставов, так и одностороннюю артропластику.

 

Метаанализ 19 пу­бликаций, посвящённых эффективности и без­опасности применения гемостатического жгута при тотальной артропластике коленного сустава в общей сложности у 1159 пациентов. Они выяви­ли, что при его использовании статистически зна­чимо возрастает риск развития тромбоза глубо­ких вен, болей в бедре, экхимозов, отёка в области коленного сустава, гемартроза и раневой инфек­ции. Использование жгута уменьшает интраоперационную, но не снижает общую кровопотерю и объем гемотрансфузий. Достоверной разницы между продолжительностью операции, частотой ТЭЛА, длительностью пребывания в стациона­ре и частотой формирования кожных пузырей в двух группах больных установлено не было.

 

Риск развития ТЭЛА, сердечных и легочных осложнений статистически значимо выше у пациентов, которым проводилась реинфузия крови, собранной во время и после тотальной артропластики коленного сустава. Также этим пациентам чаще требовалось проведение гемотрансфузий. Полученные данные послужили основанием для отказа от использования реинфузатора при проведении тотального эндопротезирования коленного сустава в лечебном уч­реждении, где работают авторы.

 

Наи­более ранними чувствительными и специфичны­ми биохимическими маркерами тромбоза глубо­ких вен являются повышение уровня продуктов деградации поперечно связанного фибрина лей­коцит эластазой (е-ХБР), начиная с первых суток после операции, и Б-диммера — с четвертых суток.

 

Эффективность современных схем профи­лактики венозной тромбоэмболии оценили  у 2930 пациентов после тотального замещения коленного сустава, 5332 — тазобедренного (без перелома бедренной кости) и 289 — артропластики тазобедренного су­става в связи с предшествующим переломом прок­симального отдела бедренной кости. Среднее вре­мя тромбопрофилактики составило 30±20 дней, наиболее частым лекарственным средством был низкомолекулярный гепарин. В течение 3 меся­цев от 1% до 2% пациентов потребовалась госпи­тализация вследствие развития инфекции (58%), кровотечения (29%) и венозной тромбоэмболии (13%). Среднее время между датой операции и развитием тромбоэмболии составило 24 дня для коленного сустава и 60 дней — для тазобедренно­го. Обращает на себя внимание, что большинство случаев тромбоэмболий (18 из 23) произошло на фоне продолжающейся медикаментозной профи­лактики.

 

Подводя итог обзору публикаций в ино­странных медицинских журналах за 2011 год, посвящённых артропластике коленного сустава, хочется отметить общий высокий уровень как методологии планирования и проведения иссле­дований, так и их доказательности, что должно найти своё отражение в практической деятель­ности ортопедов, занимающихся эндопротезированием коленного сустава, в виде релевантных и взвешенных клинических решений.