Аритмии у детей это наиболее трудный для кардиологов и педиатров раздел педиатрии. http://medside.ru/aritmiya
Все жизнеугрожающие нарушения ритма сердца можно разделить на брадиаритмии и тахиаритмии. Наиболее частыми формами брадиаритмий, встречающимися в детском возрасте и могущими привести к летальному исходу, являются синдром слабости синусового узла , остановка (отказ) синусового узла, идиовентрикулярный ритм, атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) различной степени выраженности.
В подростковом возрасте среди жизнеугрожающих аритмий чаще диагностируется синдром слабости синусового узла, который является одной из наиболее тяжелых и сложных для диагностики, лечения аритмий, сопряженных с риском развития синкопальных состояний и внезапной сердечной смерти. Данный клинико-электрокардиографический феномен отражает структурные повреждения сино-атриального узла, его неспособность выполнять функцию водителя ритма. Причинами синдрома слабости синусового узла могут быть врожденные и наследственные аномалии проводящей системы и пороки сердца, усиление вагусной импульсации на фоне выраженной вегетативной дисфункции, кардиомиопатии, послеоперационные осложнения, воспалительные заболевания сердца, токсическое повреждение сино-атриального узла, нервно-психическое и физическое перенапряжение, истощение; в ряде случаев причину выявить не удается .
М.А. Школьниковой в 1999 г. выделено 4 варианта течения синдрома слабости синусового узла по нарастанию тяжести клинических проявлений.
I вариант — синусовая брадикардия до 60—50 уд./мин, миграция водителя ритма, паузы ритма до 1,5 с, учащение ритма при физической нагрузке.
II вариант характеризуется сино-атриальной блокадой, выскальзывающими сокращениями и ускоренными ритмами, паузы ритма до 2 с, недостаточный прирост числа сердечных сокращений при физической нагрузке. II вариант сочетается с АВ-диссоциацией (до полной АВ-блокады).
III вариант проявляется тахи- и брадикардией, паузы ритма до 2 с. Этот вариант также может сочетаться с АВ-диссоциацией вплоть до полной АВ-блокады.
IV вариант — ригидная синусовая брадикардия менее 40 уд./мин, нарушение АВ-проведения, удлинение интервала QT более чем на 0,5 с, нарушение процессов реполяризации.
Основными клиническими проявлениями, связанными с высоким риском внезапной смерти при синдроме слабости синусового узла, являются синкопальные состояния (обмороки). Они встречаются при первом и четвертом вариантах синдрома. У больных с I вариантом синкопе являются отражением вегетативного дисбаланса. Эти вазовагальные пароксизмы не носят жизнеугрожаю- щего характера. У детей с тяжелой степенью поражения синусового узла приступы потери сознания развиваются вследствие длительной асистолии, отказа синусового узла, возникающего, как правило, на фоне выраженной брадикардии (менее 40 уд./мин) или после залпа тахикардии — в основном у детей с III и IV вариантами. Наиболее тяжелым вариантом СССУ является IV вариант, при котором отмечается поражение нижележащих отделов проводящей системы сердца и появляется электрическая нестабильность миокарда .
За период с 2001 по 2006 год обследовано 1127 детей с сердечно-сосудистой системы . Проводилось изучение анамнеза и жалоб, общеклиническое обследование, электрокардиография (в т.ч. холтеровское мониторирование), пробы с физической нагрузкой, эхокардиография. Холтеровское мониторирование электрокардиограммы есть неотъемлемой частью обследования детей с жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма и проводится на базе отделения детской кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ККЦОМД с февраля 2006 г.
В результате обследования нарушения ритма сердца выявлены у 249 пациентов — 22,1% от общего количества больных с сердечно-сосудистой патологией. В Российской Федерации данный показатель колеблется от 15 до 38%. По полу дети распределились следующим образом: мальчики — 142 (57%), девочки — 107 (43%). Необходимо отметить, что жиз- неугрожающие нарушения ритма сердца составили 19% (48 детей) от всех выявленных нарушений ритма сердца. Чаще они наблюдались у мальчиков (28 человек), чем у девочек (20 человек). Брадиаритмии зарегистрированы в 39,6% случаев (19 из 48), тахиаритмии — в 60,4% случаев (29 пациентов). Среди больных основную долю составили подростки 12—18 лет. Таким образом, полученные результаты подтверждают данные о том, что жизнеугрожающие брадиаритмии в основном представлены синдромом слабости синусового узла и встречаются в подростковом возрасте.
Частота выявления синдромом слабости синусового узла в кардиологических клиниках у детей с нарушениями сердечного ритма составляет 4—6%. В нашей клинике данный показатель составил 3,6%. Среди пациентов с СССУ 66,6% были подросткового возраста, а 33,4% — в возрасте 4—11 лет. Мальчики составили 77,7%, что соответствует результатам исследований таких ученых, как М.А. Школьникова, О.А. Мутафьян, Г.А. Глазырина и др. . На собственном материале I вариант СССУ зарегистрирован у 5 человек (55,6%). II вариант — у 2 детей (22,2%), III и IV варианты встретились в 1 наблюдении каждый (по 11,1%).
Среди причин возникновения синдрома слабости синусового узла определены врожденные аномалии проводящей системы сердца (2 ребенка) и усиление вагусной регуляции (2 ребенка), с равной частотой встречались следующие причины — врожденный порок сердца, кардиомиопатия, послеоперационные осложнения, миокардит, наследственный синдром слабости синусового узла.
Одним из методов лечения жизнеугрожающих брадиаритмий является имплантация электрокардиостимулятора. Показаниями к электрокардиостимуляции при синдроме слабости синусового узла являются: наличие синкопальных состояний независимо от варианта синдрома, ригидная брадикардия с числом сердечных сокращений ниже критической для данного возраста, отсутствие учащения синусового ритма на нагрузочные и лекарственные пробы, синдром бинодальной слабости, семейный (наследственный) вариант синдрома слабости синусового узла. При суточном мо- ниторировании электрокардиограммы у таких больных регистрируются паузы более 2,5—3 с на фоне комплексной терапии. Современные кардиостимуляторы контролируют брадикардию, оценивают состояние атриовентрикулярной проводимости, характер предсердных аритмий, позволяют уменьшить риск возникновения фибрилляции предсердий. Один из наиболее важных аспектов детской электрокардиостимуляции — это выбор момента, когда необходим электрокардиостимулятор, который имплантируется в основном для предотвращения внезапной смерти и/или улучшения качества жизни и увеличения толерантности к физической нагрузке. На собственном материале выздоровление отмечено в 10,5% случаев (2 детей), электрокардиостимулятор имплантирован 7 пациентам (36,8%), остальные 10 человек находятся под динамическим наблюдением (52,7%). Летальный исход отмечен у 2 из 19 больных (10,5%), оба пациента имели имплантированный электрокардиостимулятор.