Ошибки при использовании фотополимеризирующих устройств в стоматологии

Методика реставрация дефектов твер­дых тканей зубов с использованием материалов светового отверждения остается актуальной в связи со сложностью  этого процесса. Боль­шой проблемой в настоящее время остается малая информированность врачей-стоматоло­гов и зубных врачей об особенностях приме­нения фотополимеризаторов в зависимости от их рабочих характеристик.

Ошибки при работе с фотополимеризующими устройствами можно разделить на следующие группы:

Ошибки, связанные с приборами для фотополимеризации
Ошибки, связанные с методикой по­лимеризации.

Ошибки в работе с фотополимеризующими устройствами могут приводить к сле­дующим осложнениям:

—            отрыв пломбировочного материала от стенок полости зуба и микроподтекание, воз­никающие вследствие полимеризационной усадки материала (которая может составлять от 2 до 4 объемных процентов), а как след­ствие, развитие рецидива кариеса и его ослож­нений;

—           повышенное содержание не прореаги­ровавшего мономера композита (максималь­ная конверсия композита происходит на 75­80%), приводящее к токсическому воздей­ствию на пульпу зуба, ткани периодонта и сли­зистую оболочку ротовой полости, а также к общей аллергизации организма;

—            жалобы пациентов на постпломбиро­вочные боли в зубе, возникающие вследствие дебондинга и морфологических изменений в пульпе зуба, наступающие в результате нару­шения методики полимеризации и под воз­действием инфракрасной тепловой составля­ющей светового потока;

—           ухудшение механических характеристик пломбировочного материала (пластичность, твердость), в результате чего наблюдается за­метное ухудшение клинических и эстетичес­ких параметров реставрации;

—            сухость в ротовой полости после дли­тельного воздействия активирующей лампы, например при выполнении больших рестав­рационных работ, при отбеливании зубов, что связывают с повреждающим влиянием света на слюнные железы;

—             наличие ультрафиолетового и инфра­красного («паразитных») излучений может привести к развитию конъюнктивита, атрофии сетчатки глаза, помутнению хрусталика, ожо­гам роговицы пациента, врача и его помощ­ника, повреждению кожи рук врача и ассис­тента, придерживающего и направляющего световод.

Ошибки, связанные с приборами для полимеризации

Ошибки при работе с галогеновыми фотополимеризаторами

1. Не регулярное измерение плотности светового потока фотополимеризационного устройства.

Основное требование, которое предъяв­ляется к фотополимеризационному устройству, — это излучение стабильного во времени све­тового потока определенной плотности и ди­апазона. Достаточная мощность полимеризационных приборов важна для сниже­ния содержания остаточного мономера в ком­позите.

Галогеновая лампочка постепенно теря­ет свою мощность, поэтому замену ее следует производить, когда контрольным прибором будет зафиксировано уменьшение интенсив­ности ее свечения ниже предела, необходи­мого для полноценной полимеризации мате­риала.

2. Не регулярная замена интерференци­онного светофильтра.

С целью предотвращения теплового из­лучения устанавливается специальный интер­ференционный светофильтр, который зеркаль­но отражает спектр излучения, кроме си­него длиной волны 400-500 нм.

Во время работы лампы фильтр разогре­вается до 200°С, после чего остывает и этот процесс повторяется многократно. Влага и пары растворителя адгезивной системы во время охлаждения конденсируются на его поверхности, а при нагревании — испаряются. Такой циклический процесс разрушает окисные слои, в результате чего фильтры приходят в негодность — снижается энерге­тическая светимость исходящего потока и по­вышается удельная мощность ультрафиолето­вого и инфракрасного («паразитных») излуче­ний.

1. Неблагоприятное воздействие ультра­фиолетового и инфракрасного излучений гало- геновой лампы на организм врача и ассистен­та.

2. Неблагоприятное воздействие «пара­зитных» излучений галогеновой лампы на организм пациента.

1)          Инфракрасный компонент светового потока при длительном воздействии спосо­бен вызвать ожог пульпы с последующим ее некрозом.

2)           Увеличение «паразитной» тепловой составляющей может привести к заболевани­ям периодонта (Андреев С.В., 2002).

3)          Под действием теплового излучения происходит изменение процесса фотополиме­ризации композиционных материалов, содер­жащих инициатор камфорохинон, приводящее к ухудшению механических характеристик пломбировочного материала (пластичность, твердость), в результате чего наблюдается за­метное ухудшение клинических и эстетичес­ких параметров реставрации.

4)          Неравномерная полимеризация ком­позита вследствие низкой теплопроводности пломбировочного материала приводит к воз­никновению местных внутренних напряже­ний и деформации.

Доказана необходимость регулярной за­мены интерференционного фильтра — прибли­зительно 1 раз в год .

3.         Не регулярное очищение отражающе­го зеркала лампочки.

4.         Использование в работе загрязненного световода с механическими повреждениями.

Для передачи излучения от галогеновой лампочки непосредственно к пломбировочно-

му материалу используют волоконный либо монолитный световод (рис. 4), так как сам источник света имеет высокую температуру и не может в процессе полимеризации распо­лагаться в непосредственной близости от пломбируемого зуба.

Загрязнение торцевой части световода пломбировочным материалом, а также его механические повреждения — сколы, трещи­ны вызывают рассеивание света (Е.В. Боровский, 1996, Е.Иоффе, 1996). Поэтому кончик световода нужно периодичес­ки очищать от прилипших частиц пломбировочного материала и адгезивной системы. А в случае даже незначитель­ного скола торцевой части световода необхо­димо произвести его замену на новый.

5.          Преждевременное отключение галогеновой лампы от электросети.

Значительное выделение тепла при ра­боте фотополимеризующего устройства требу­ет постоянного отвода тепла от галогеновой лампочки и прилегающих к ней частей лампы с помощью охлаждающего вентилятора. И, не­смотря на то, что использование вентилятора вызывает неприятный шум и вибрацию, в це­лях предотвращения перегрева галогеновой лампочки, светофильтра, фокусирующего зер­кала и корпуса нельзя отключать лампу от элек­тросети при работающем вентиляторе.

6.           Использование полимеризационных приборов без электронного стабилизатора напряжения.

Для предотвращения перегорания лам­пы накаливания при повышении сетевого питания или резкого снижения энергетичес­кой светимости при понижении сетевого пи­тания необходим малогабаритный электрон­ный стабилизатор напряжения (мощностью до 100 Вт), если он не включен в комплектацию полимеризующего устройства.

Ошибки при работе со светодиодными фотополимеризаторами

1.           Светодиодные приборы не рекомен­дуются для отверждения материалов с сис­темами инициации, отличными от камфоро- хинона, поскольку светодиод имеет узкий ди­апазон длины волны.
2.          Несвоевременная замена источника питания.

Использование светодиодных полиме­ризаторов, работающих от аккумуляторных батарей (хотя и доказывается их полная кли­ническая пригодность, не гарантирует стабильную исходящую мощность светового потока в случае несвоевременной замены источника питания.

Ошибки, связанные с методикой полимеризации

1. Расположение кончика световода на значительном расстоянии от поверхности засвечивания.

Интенсивность света, выходящего из торцевой части световода, рассеивается мо­лекулами воздуха на пути к поверхности зас­вечивания и уменьшается. Для проведения адекватной полимеризации и снижения со­держания остаточного мономера в композите кончик световода должен располагаться как можно ближе к поверхности отверждаемого материала.

Однако анатомия зубов и конфигурация отпрепарированных кариозных полостей не всегда позволяет расположить световод непосредственно у поверхности зас­вечивания.  R.L.Sakaguchi в своих исследованиях устано­вил значительное снижение интенсивности светового потока при удалении световода от полимеризуемой поверхности уже на 2 мм [11]. По данным B. Haller (2006), на расстоянии бо­лее 6 мм мощность света может состав­ляет менее одной трети мощности на выхо­де из световода.

2. Отсутствие функции «мягкий старт».

Высокая мощность излучения в началь­ный момент полимеризации является факто­ром, способствующим большему полимериза- ционному стрессу и усадке материалов (Е. Иоффе, 1997, W.M. Boer, 1999). Для компенса­ции эффекта полимеризационного стресса раз­работаны полимеризаторы, имеющие функ­цию «мягкий старт», которая заключа­ется в плавном постепенном увеличении мощ­ности излучения в течение первых секунд зас­вечивания материала.

3. Не учитывается интенсивность ис­точника света и время полимеризации мате­риала в зависимости от его физических и хи­мических свойств, температура окружаю­щей среды.

4. Врач неправильно определяет толщи­ну слоя засвечиваемого материала в зависи­мости от его цвета и опаковости.

Толщина полимеризуемых опакового — дентинного слоя и темных цветов материла (В34, С24) должна составлять приблизитель­но 1,0 мм, эмалевого и светлых цветов мате­рила (А12) — 1,5-2,0 мм. В целом толщина по- лимеризуемого слоя не должна превышать 2,0 мм.

5. В работе не используются светотрансмиссионные клинья, фокусирующие насад­ки и световоды меньшего диаметра.

Для уменьшения расстояния от торцевой части световода до поверхности засвечивания

в интерпроксимальных участках реставрации рекомендовано применение светотрансмиси- онных клиньев и различных фокусирующих насадок. Для приближения кончика све­товода к полимеризуемой поверхности пред­ложены световоды меньшего диаметра.

6. Пренебрежение принципом «направ­ленной полимеризации».

Ряд исследователей установили, что при полимеризации фотокомпозитов вектор усад­ки этих материалов направлен к источнику излучения (Е. Иоффе, Е.В. Боровский, И.М. Макеева, 1996). Поэтому при полимеризации для уменьшения силы отрыва пломбировоч­ного материала от стенок полости зуба следу­ет применять технику «направленной поли­меризации».

Она заключается в наложении компози­ционного материала диагональными слоями не более чем на две поверхности: горизонталь­ную (дно) и одну из вертикальных (стенку). При этом полимеризация в начальный момент времени должна производится не со стороны свободной поверхности композита, а через покрытую композиционным материалом стен­ку зуба.

7. В работе не учитывается влияние С- фактора на силу отрыва композита от твер­дых тканей зубов при полимеризации.

Влияние фактора конфигурации отпре­парированной кариозной полости, так назы­ваемого С-фактора, на силу отрыва компози­та от твердых тканей зубов при полимериза­ции подтверждается научными исследовани­ями многих авторов. С-фактор — это отношение количества связанных поверхно­стей зуб-композит к количеству свободных. Чем меньше будет этот показатель (чем боль­ше будет свободных поверхностей), тем мень­ше вероятность отрыва композита от стенок зуба. Оптимальной методикой считается на­ложение порции композиционного материа­ла на 1-2 поверхности пломбируемой полос­ти.

8.          Необоснованное уменьшение времени засвечивания пломбировочного материала.

Рекомендуется соблюдать методику и время засвечивания, указанное фирмой-про­изводителем конкретных стоматологических материалов. Для обеспечения полноценной и адекватной полимеризации слоя композици­онного материала толщиной 2 мм и миними­зации содержания в нем остаточного моно­мера следует придерживаться следующей ре­комендации: доза излучения фотополимери­затора [мВт/см2] = мощность выходящего све­тового потока Ч время засвечивания слоя ком­позита = 16000, т. е при мощности излучения 400 мВт/см2 время засвечивания слоя компо­зита должно составлять 40 с [10]. Уменьше­ние времени засвечивания пломбировочного материала приводит к неполной полимери­зации мономера композиционного материа­ла. Остаточный мономер оказывает токсичес­кое влияние на слизистую оболочку ротовой полости, пульпу зуба и в целом на организм.

9.           Не учитывается «ингибированный кислородом слой».

При полимеризации композитов на их поверхности под воздействием кислорода из окружающего воздуха образуется так называ­емый «ингибированный кислородом слой». Этот слой представляет собой тонкую пленку мономера, входящего в состав данного мате­риала, и способствует сцеплению между со­бой слоев композита. Однако, оставаясь на поверхности реставрации, он препятствует образованию свободных радикалов, чем сни­жает конверсию композиционного материала и ухудшает физико-механические и эстетичес­кие характеристики пломб.

10.          Не используется техника «финиш­ного» засвечивания.

«Финишное» засвечивание рекомендует­ся проводить после шлифовки реставрации и коррекции окклюзионных контактов для мак­симально полной полимеризации фотокомпо­зита с целью улучшения прочностных и эсте­тических свойств ее поверхности.

11. Не используются защитные приспо­собления.

Заключение

Проведенный анализ материалов исследо­ваний, отражающих ошибки при ра­боте с фотополимеризующими устройствами, позволяет сделать вывод о небла­гоприятном воздействии физических и химичес­ких факторов световой полимеризации пломби­ровочных материалов при нарушении методики ее проведения и правил эксплуатации фотопо- лимеризующих устройств. Указанные ошибки неблагоприятно влияют на качество реставраций зубов, на состояние зубочелюстной системы па­циента, а также в целом на состояние организма пациента, врача и его ассистента.