Большинство авторов считают целесообразным разделять патологические рубцы на келоидные и гипертрофические, поскольку они отличаются по этиологическому фактору, клиническим проявлениям, характеру роста, гистологическому строению, склонности к рецидивированию. По мнению многих авторов, должное понимание различий между келоидными и гипертрофическими рубцами необходимо для поиска наиболее эффективных методов лечения подобных рубцовых образований.
Причиной формирования гипертрофических рубцов является дефицит ткани, который возмещается за счет ткани рубца. Гипертрофические рубцы образуются чаще всего после термических воздействий и электротравм, а также механических повреждений кожных покровов, сопровождающихся образованием изъяна тканей или их дефицитом.
Гипертрофические рубцы характеризуются значительной плотностью и нередко занимают большой объем поверхности кожи, становясь причиной функциональных расстройств: ограниченного открывания рта, рубцовых контрактур шеи, выворотов век, губ. Они не отличаются продолжительным ростом, формируясь, как правило, в первые 3-6 месяцев после травмы и ограничиваясь областью первичного поражения тканей, однако для гипертрофических рубцов, в отличие от келоидов, характерно глубокое поражение тканей, соответственно глубине первичной раны с проникновением их в подкожную клетчатку, мышцы. Ткань гипертрофических рубцов плавно переходит в окружающую здоровую кожу, сливаясь с ней. Нет столь характерной для келоидов четкой границы с окружающими тканями. Поверхность гипертрофических рубцов неровная, выступы чередуются с атрофическими углублениями.
Этиологические факторы, предрасполагающие к образованию келоидных рубцов, не совсем ясны. Большинство авторов сходятся во мнении, что причина возникновения келоидов заключается в генетически обусловленном нарушении формирования соединительной ткани, а пусковым механизмом является травма дермы, в том числе микротравма . Келоидный рубец может возникнуть на месте операционного разреза, после пирсинга, татуажа, вакцинации, инъекции, укуса насекомого, любого воспалительного процесса кожи (ветряная оспа, акне, фурункул, herpes Zoster). Описан случай тяжелого фолликулита с последующим образованием келоидных рубцов после эпиляции воском.
Отличительным признаком келоидных рубцов является длительный, нередко многолетний инвазивный рост с распространением рубца за пределы зоны первоначального повреждения, но без прорастания в подкожную жировую клетчатку; высокая частота рецидивирования; отсутствие функциональных нарушений. Келоидный рубец формируется через несколько месяцев после заживления раны и весьма часто спустя годы после травмы. Келоидному рубцу не свойственно самопроизвольное уменьшение в размере, как это бывает с гипертрофическими рубцами. Внешне келоиды отличаются наличием четкой границы с окружающими здоровыми тканями; гладкой, реже бугристой, лоснящейся поверхностью; ярко-красной окраской кожных покровов с цианотичным оттенком; нередко они нависают над здоровой кожей. Пальпаторно определяется высокая плотность ткани келоидных рубцов. Патогномоничными признаками являются также спонтанные боли и зуд в области рубца и боль при пальпации.
Хирургические методы лечения гипертрофических рубцов широко освещены в специальной литературе. Правильно подобранный способ хирургического лечения гипертрофических рубцов, в сочетании или без консервативной терапии, чаще всего приводит к положительным результатам. К сожалению, этого не наблюдается при лечении келоидов. Проблема усугубляется тем, что только хирургическое лечение келоидных рубцов от 50% до 100% случаев приводит к еще более тяжелым рецидивам .
Многие указывают на недопустимость травмирования здоровой кожи у пациентов со склонностью к образованию келоидных рубцов, так как любая минимальная травма может привести к рецидиву келоида. По этой причине такие хирургические методы, как иссечение келоида с ушиванием раны «на себя» после мобилизации ее краев или закрытие дефекта кожных покровов с применением элементов местной пластики (встречными треугольными лоскутами, лоскутами на ножке) неприемлемы в лечении келоидных рубцов, так как неизбежно влекут за собой повреждение здоровой окружающей дермы.
Чаще всего за помощью по поводу келоидных рубцов обращаются пациенты в возрасте 15-35 лет. При этом количество женщин, страдающих келоидными рубцами более чем в два раза превышало количество мужчин. Преимущественной локализацией келоидных рубцов были ушные раковины — 11 пациентов, при этом у 5 из них процесс был двухсторонним. У большинства пациентов наблюдали рецидив образования келоидных рубцов после иссечения предыдущего в других медицинских учреждениях.
В группе пациентов (14 человек), имевших небольшие по величине келоидные рубцы, а также локализованные в области передней поверхности грудной клетки, проводилось только консервативное лечение, например с помощью cica care. Среди консервативных методов внутриочаговое введение кристаллической суспензии глюкокортикоидного гормона (кеналога) представляется нам одним из наиболее эффективных и патогенетически обоснованным способом терапии келоидных рубцов, поскольку кеналог воздействует на самый активный компонент соединительной ткани — фибробласты. Курс лечения препаратом кеналог включает в себя от одной до семи инъекций, проводимых с интервалом в 2-4 недели в зависимости от длительности существования келоидного рубца, его объема, плотности и эффективности действия препарата. Вводимые дозы определяются индивидуально для каждого пациента из расчета 1 мг активного вещества на 1 кв. см рубца в разведении с 2% раствора новокаина или лидокаина 1:1. В случае непереносимости местных анестетиков возможно разведение с физиологическим раствором. Инъекции осуществляются с помощью инсулинового шприца, что уменьшает болевые ощущения и обеспечивает точность дозировки.
У двух пациентов с келоидными рубцами в качестве консервативного метода лечения наряду с внутриочаговыми инъекциями кеналога нами использовалась рентгенотерапия. Показания к данному виду лечения рубцов нами были жестко ограничены. Применялась рентгенотерапия в одном случае при непереносимости кеналога, в другом — при недостаточной эффективности использования этого препарата у пациентки с келоидным рубцом передней поверхности грудной клетки, существовавшим более 15 лет.
Во второй группе больных проводилось комбинированное лечение: хирургическое и консервативное. В лечении келоидных рубцов нами используется методика, предложенная H. Conway с соавторами в 1960 году , но не нашедшая широкого применения в нашей стране. Метод Conway заключается в иссечении келоида с частичным сохранением его узкого края и наложении интрадермального шва на края раны атравматичной иглой, что предотвращает травмирование здоровой кожи и уменьшает риск развития рецидива келоидных рубцов.
Метод Conway использовался нами только в тех случаях, когда после иссечения рубца на рану возможно было ушить «на себя» без отслойки тканей; в противном случае методом устранения изъяна покровных тканей является свободная кожная пластика. Всего прооперировано 11 человек, при этом иссечено 17 келоидов. Из консервативных методов мы использовали кеналог, который вводился как предварительно перед оперативным лечением, так и после него в период активного формирования рубца. При применении методики Conway в послеоперационном периоде кеналог вводился в остаток келоида.
Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки от 3-х до 6 лет. Оценка результатов проведенного нами исследования показала, что четкая дифференциальная диагностика рубцов, правильный выбор метода лечения в каждом конкретном случае уменьшает вероятность возникновения рецидива и позволяет получить благоприятные отдаленные эстетические результаты.
Для меня лечение такого рубца стало неожиданно простым. Я просто, практически не снимая, носила на ноге силиконовую повязку Дерматикс. Только раз в день снимала, чтобы ее промыть и высушить, а потом одевала снова. Был отвратительный, жуткий и вообще страшный рубец. После 4-х месяцев использования он стал в 2 раза меньше и бледнее. Продолжаю носить дальше. Врач говорит, что это только начало и дальше будет все лучше и лучше. Жду не дождусь.