Грозным осложнением ортотопической трансплантации печени является тромбоз артерии трансплантата. Причины тромбоза артерии могут быть технические, связанные с нарушением свертывающей системы крови, обусловленные плохим качеством трансплантата. Однако существуют и более редкие причины артериальной дисфункции, связанные с функциональными особенностями висцерального кровотока в условиях сформированной длительной портальной гипертензии.
Синдром обкрадывания селезеночной артерией (в англоязычной литературе — splenic artery steal syndrome — SASS) — патологическое состояние, осложняющее ортотопическую трансплантацию печени в 1-4% случаев. Проявляется в перераспределении кровотока от чревного ствола преимущественно в селезеночную или желудочно-двенадцатиперстную артерию в сроки от 2 до 5 сут после операции. В результате снижаются линейные и объемные показатели кровотока в печеночной артерии с развитием артериальной ишемии трансплантата, вплоть до ее тромбоза. Регистрируются рост уровня печеночных ферментов и билирубина, изменения показателей кровотока по печеночной артерии и воротной вене, определяемые при УЗДГ и КТ. Опасным следствием синдрома обкрадывания может быть тромбоз печеночной артерии с последующей потерей трансплантата. Среди поздних осложнений описаны дисфункции желчного дерева. Одним из методов лечения есть операция эмболизации селезеночной артерии.
Статистически значимыми факторами, предполагающими развитие синдрома обкрадывания селезеночной артерией, являются: размеры селезенки, диаметр селезеночной артерии более 4 мм со снижением индекса ее резистентности, индекс соотношения диаметров селезеночной и печеночной артерий.
В то же время Quintini С. с соавт. (2008) считают основной причиной развития SASS портальную гиперперфузию трансплантат.
Своевременная диагностика достаточно грозного патологического синдрома является актуальной во избежание потери трансплантата. Среди методов лечения синдрома обкрадывания селезеночной артерией описаны лигирование селезеночной артерии, спленэктомия. Наиболее часто применяется эмболизация селезеночной артерии с возможной последующей спеленэктомией. Umeda У. с соавт. (2008) и И.О. Руткин с соавт. (2010) предлагают профилактическое лигирование селезеночной артерии во время трансплантации.
Среди выполненных в ФГУ «ПОМЦ ФМБА России» с 2009 г. 17 ортотопических трансплантаций печени SASS встретился последовательно в 3 случаях (данные на март 2011 г.). В центре применяется стандартный протокол обследования реципиентов, находящихся в «листе ожидания». С целью контроля качества трансплантата рутинно применяется биопсия донорской печени на сохраненном кровотоке. Для трансплантации отбираются органы с уровнем стеатогепатоза не более 10%. Тем самым при стандартизованном процессе операции ортотопической трансплантации печени развитие SASS у 13, 14 и 15-го реципиента, по-видимому, явились статистическими проявлениями.
Адекватная артериальная перфузия трансплантата была достигнута эмболизацией селезеночной артерии с последующим инфарктом и формированием кист в селезенке. Несмотря на длительную лихорадку, наличие гиподенсных очагов в селезенке, признаков гнойной инфекции не зарегистрировано. Сдержанная консервативная тактика ведения больных имела положительные результаты.
Связь развития синдрома обкрадывания селезеночной артерией с качеством трансплантированных органов не была прослежена. Во всех случаях МОЗ на основании смерти мозга у доноров со стабильной гемодинамикой, приемлемой лабораторной картиной. При гистологическом исследовании донорской печени (протокол клиники) жировой гепатоз не превышал 10%. Во всех случаях операция трансплантации печени выполнена по единой методике: кава-кавальный анастомоз «конец в бок» с боковым отжатием нижней полой вены реципиента без вено-венозного обхода, портальный и артериальный анастомозы «конец в конец» непрерывным швом, холедохо- холедохоанастомоз «конец в конец» без наружного дренирования желчных протоков. Сопоставимы были длительность операции (220-240 мин), время агепатического периода (40 мин) и тепловой ишемии. Время холодовой ишемии во всех случаях не превышало 8 ч.
Достоверными критериями диагностики SASS, по нашим наблюдениям, являются:
- Нарастание уровня трансаминаз и ЛДГ с/без нарастанием цифр билирубина.
- Неуклонное увеличение скорости кровотока по воротной вене.
- Уменьшение, вплоть до исчезновения, скорости кровотока по печеночной артерии с/без нарастанием индекса резистентности. Относительным признаком можно считать сохраняющийся размер селезенки в послеоперационном периоде.
В наших случаях ведущим методом первичной диагностики SASS была ультразвуковая доплерография. При подозрении на развивающийся синдром обкрадывания единственным методом окончательной верификации диагноза является целиакография, малоинвазивный и безопасный метод, даже на ранних сроках послеоперационного периода при сохраняющихся коагуляционных нарушениях. При подтверждении синдрома обкрадывания селезеночной артерией нам представляется оправданной тактика поэтапной эмболизации сегментарных ветвей селезеночной артерии, начиная от верхнего полюса, с оценкой изменений в печеночном кровотоке. Дискутабельным остается вопрос о целесообразности и показаниях к интраоперационной перевязке селезеночной артерии.
Полученный нами опыт свидетельствует о необходимости иметь в арсенале центров, занимающихся трансплантацией печени, возможность экстренной ангиографической диагностики и интервенционной коррекции возникающих нарушений.
Синдром обкрадывания селезеночной артерией после ортотопической трансплантации печени является грозным и потенциально опасным осложнением, поэтому актуально дальнейшее накопление и систематизация опыта диагностики и лечения этого патологического состояния.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.