Пигментные невусы или родинки — доброкачественные новообразования кожи, которые связаны с миграцией меланобластов в базальный слой эпидермиса из нейроэктодермальной трубки . По данным литературы, малая часть невусов может перерождаться в меланому. В этой связи их делят на меланомоопасные и меланомонеопасные. Несмотря на противоречия по вопросу малигнизации невуса в результате травмы, исключить значение травматизации в возникновении меланомы невозможно. В связи с этим рекомендуется по возможности родинку удалить в пределах здоровых тканей, а при невозможности — поэтапное ее удаление максимально быстрыми способами. Особую проблему представляют невусы, занимающие значительную поверхность тела, а также располагающиеся на лице и в области суставов.
Характер оперативных вмешательств отличается методикой закрытия кожного дефекта после удаления невуса и зависел от его размера, локализации и возраста ребенка. Методику пластики полнослойным свободным кожным лоскутом используют преимущественно на плотных участках тела — лоб, подбородок, верхняя и нижняя губы, подчелюстная и височная области, область орбиты.
Наиболее часто выполняют свободную кожную пластику дефектов кожи спинки носа, кончика и крыльев носа, отдельных участков верхних и нижних конечностей. Донорским участком для свободного кожного лоскута чаще есть внутренняя поверхность плеча, особенно при проведении пластики на лице. Хорошему косметическому результату способствует идентичная пигментация донорского лоскута и здоровой кожи лица. Возможно также применение кожного лоскута с передней брюшной стенки (донорская зона — линия «бикини»). Данные лоскуты применяют при невозможности использования внутренней поверхности плеча, например, после неоднократного забора кожных лоскутов, когда имеются множественные послеоперационные рубцы, и в других клинических ситуациях.
Методику пластики дефекта местными тканями, в том числе перемещенным кожным лоскутом, используют при одномоментном удалении невусов небольших размеров либо в качестве промежуточного этапа. Вариант пластики дефекта местными тканями — двухэтапная методика иссечения невуса. На первом этапе проводится иссечение средней его части с мобилизацией краев раны и ее ушиванием, создавая условия для естественной дермотензии окружающей здоровой кожи. Второй этап, через 6 мес, — удаление оставшегося участка пигментного невуса.
Метод эндоэкспандерной дермотензии используют при необходимости пластики значительного по площади дефекта кожи. Он основан на создании избытка неизмененной кожи в области, пограничной с невусом, и предполагает три этапа:
1-й — имплантация экспандера;
2-й — дермотензия;
3-й — удаление экспандера с иссечением или частичным иссечением невуса и пластикой кожного дефекта перемещенным кожным лоскутом.
При поэтапном удалении образования каждое вмешательство сопровождается обязательным гистологическим исследованием удаленного фрагмента пигментного невуса.
При размере невуса до 5 см в диаметре в области туловища проводят полное удаление образования с пластикой дефекта местными тканями и перемещенным кожным лоскутом. При невозможности полного одномоментного удаления образования начиная с 1- го года жизни предпочитают методику частичного иссечения невуса в его пределах или краевого иссечения с закрытием образовавшегося дефекта местными тканями. Данное вмешательство есть этапом хирургического лечения. При больших по площади невусах используют три вида кожной пластики на этапах частичного удаления невуса: местными тканями, перемещенным лоскутом после подготовки экспандерной дермотензией, путем свободной аутотрансплантации кожи.
На лице в зависимости от локализации и площади невуса также сочетают названные выше варианты закрытия кожного дефекта после удаления/частичного удаления образования. В центральной части лица проводят преимущественно свободную аутотрансплантацию кожи, взятой с внутренней поверхности плеча. Наилучшего приживления лоскута добиваются путем качественной подготовки донорского лоскута по Красовитову, соответствия его площади размеру раневого дефекта с учетом умеренного эластического натяжения и правильного послеоперационного ведения (умеренная компрессия и увлажнение повязки суспензией с антибиотиком и гидрокортизоном в течение 10 сут). Ровная розовая окраска лоскута, отсутствие участков некроза — критерии хорошего его приживления. Состояние донорского ложа после удаления невусов и неукоснительное соблюдение вышеуказанных условий позволяют получить хорошие результаты.
При размерах невуса до 2,5 см в диаметре используют пластику перемещенным кожным лоскутом или двухэтапное лечение: 1-й этап — иссечение в пределах невуса; через 6-12 мес проводили 2-й этап — полное удаление оставшегося образования. Такой подход позволяет удалить образование и закрыть дефект местными тканями (не отличающимися от окружающих ни по структуре, ни по цвету) без формирования вторичных деформаций лица.
При локализации пигментных невусов на конечностях в связи с низкой эластичностью тканей пластику дефекта местными тканями проводят при размерах образования до 2,0 см.
Целесообразно использование методики экспандерной дермотензии у детей, достигших возраста 3 лет. При этом наиболее благоприятные результаты у детей старшего возраста. Это обусловлено качеством тканей ребенка и качеством используемого экспандера. Толщина кожи и подкожной клетчатки, состояние микроциркуляции у детей старшего возраста обеспечивают большую устойчивость тканей к дермотензии. Так, у детей до 5 лет со слабо выраженным слоем подкожной клетчатки часто прерывается дермотензия, не исчерпав ресурса экспандера, в связи с появлением признаков нарушения микроциркуляции кожного лоскута. Названные нарушения развиваются при использовании отечественных экспандеров, имеющих более грубую конструкцию, но меньшую стоимость.
Наилучшие косметические результаты в лечении пигментных невусов у детей достигнуты путем оптимального выбора методики кожной пластики дефектов, сочетания этапов хирургического лечения. Выбор тактики лечения и комбинации оперативных вмешательств в каждом случае индивидуальны, зависят от локализации и размера пигментного образования, пожеланий пациента. Этапное иссечение невуса в его пределах с естественной дермотензией показано на открытых участках тела, в том числе на лице. В центральной зоне лица следует отдавать предпочтение свободной аутотрансплантации кожи. Метод экспандерной дермотензии позволяет полностью или частично, но большими объемами удалять гигантские пигментные невусы на туловище, а также в зонах сложной локализации. Использование экспандерной дермотензии возможно практически в любой анатомической зоне, где имеется достаточный участок неизмененной кожи — лицо, волосистая часть головы, шея, туловище, конечности.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.