Дисбактериоз у детей

Качественно и количественно изменен­ная кишечная микрофлора становится ис­точником интоксикации и сенсибилиза­ции, отягощает патологические процессы в кишечнике, препятствует регенеративным процессам, представляет собой важное зве­но в сложной цепи хронизации заболева­ний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Дисбактериоз кишечника может способ­ствовать затяжному течению многих ин­фекций, стать причиной гнойно-септичес­ких заболеваний, вызвать снижение коло­низационной резистентности пациента. По мнению Б.А. Шендерова, если начи­нать с коррекции дисбактериоза у матери, вынашивающей ребенка, а в дальнейшем у ребенка поддерживать нормальную микро­флору с помощью тех или иных пробиотических веществ, то вполне можно умень­шить количество хронических заболеваний и замедлить процессы старения. Бесспорно, следует признать существование такого явления, как дисбактериоз лечение которого сложно переоценить.

Состав и функции микрофлоры кишечника

Микрофлора кишечника подразделяется на главную, сопутствующую и остаточную. Главная (резидентная, облигатная) микро­флора составляет около 90% всей флоры ЖКТ и локализуется в основном в тонком кишечнике; ее представляют анаэробные микроорганизмы (бифидобактерии, лактобактерии, бактероиды). Сопутствую­щая (факультативная) микрофлора состав­ляет 8—10%, она представлена в основном семействами энтеробактерий (эшерихии, энтерококки). Остаточная (транзиторная) микрофлора — это, главным обра­зом, условно-патогенные микроорганизмы (УПМ), среди которых клебсиеллы, про­теи, цитробактеры. Она локализуется преимущественно в толстом кишечнике и составляет у здоровых детей менее 0,6% (выделяется у 1/4 обследованных детей). Сопутствующую и остаточную флору часто называют аллохтонной.

По современным представлениям, нор­мальная микрофлора кишечника является важным звеном в системе защиты организ­ма и сохранения постоянства его внутрен­ней среды и характеризуется относитель­ной стабильностью качественного и коли­чественного состава. Эта стабильность ре­гулируется, с одной стороны, сложными синергическими и антагонистическими от­ношениями между отдельными ее предста­вителями в составе биоценоза, а с другой стороны, физиологическими факторами макроорганизма (механическими, химиче­скими, неспецифическими и специфичес­кими факторами защиты). К механическим факторам следует отнести: перистальтику кишечника, баугиниевую заслонку, мукопротеиновое покрытие и постоянное об­новление эпителия ЖКТ. К химическим факторам относят пепсин, соляную кисло­ту, трипсин и другие пищеварительные ферменты кишечника, а также желчные кислоты. Локальная защита пищевари­тельного тракта представлена неспецифи­ческими факторами (лизоцим, интерфе­рон, комплемент, лактоферрин), а специ­фическая обеспечивается лимфоидной тканью кишечника.

Таким образом, можно выделить основные функции нормальной микро­флоры кишечника:

• защитная — создание колонизационной резистентности, активация иммунной системы;
• синтез витаминов, ферментов, антибио­тических веществ;
• участие в процессах пищеварения (окон­чательное переваривание пищи, метабо­лизм пищеварительных ферментов и компонентов желчи);
• участие в регуляции моторики желудочно-кишечного тракта;
• детоксикационная — гидролиз продуктов метаболизма белков, жиров, углеводов и т.д.
• поддержание постоянства биохимичес­кой среды желудочно-кишечного тракта;

Из отрицательных свойств нормальной микрофлоры кишечника необходимо отме­тить следующие:

• при определенных условиях она может выступать как источник инфек­ции;
• оказывает сенсибилизирующее действие на организм;
• обладает мутагенной активностью, явля­ется банком плазмид;
• имеет антикомплементарную и антиинтерфероновую активность.

Однако все эти отрицательные свойства реализуются только при нарушении баланса в составе микрофлоры кишечника, поэтому так актуально поддержание ее нормального состава в течение жизни человека.

Формирование кишечной микрофлоры

В жизни ребенка есть два  момента, оказывающих влияние на бактериальную колонизацию кишечника: первый — его рождение; второй — когда ребенка отлуча­ют от груди матери.

В настоящее время доказано, что форми­рование кишечной микрофлоры происходит в несколько этапов.

1-я фаза (10—20 ч после рождения) — ус­ловно асептическая, начало заселения ре­бенка микроорганизмами. Характеризуется переходом ребенка из стерильных внутри­утробных условий в условия постоянного контакта с многообразными микроорга­низмами окружающей среды. На этом эта­пе при прохождении через родовые пути осуществляется первичная микроб­ная контаминация ребенка за счет флоры влагалища. В нормальных условиях микро­флора влагалища у беременных в основном представлена Lactobacillus acidophilus, ко­торые препятствуют развитию патогенных микробов. Микробиоценоз кишечника но­ворожденных детей в этот период находит­ся в тесной связи с количественным и каче­ственным состоянием микробиоценоза не только влагалища и кишечника матери, но и госпитального окружения; микробиоце­ноз окружения способствует нормальному формированию микробиоценоза кишечни­ка новорожденных или создает предпосыл­ки для развития дисбактериоза.

При оперативном родоразрешении, ког­да плод минует родовые пути матери (кеса­рево сечение), значительно изменяется ха­рактер и качество первичной микробной колонизации ребенка и в последующем на­рушается формирование микробиоценоза кишечника. Особенно выражено наруше­ние экологии кишечника у детей от по­вторного кесарева сечения, что можно объ­яснить, с одной стороны, максимально вы­раженными проявлениями хронической внутриутробной гипоксии (внутриутроб­ная гипотрофия, морфофункциональная незрелость), а с другой стороны, отсутстви­ем прохождения через родовые пути. Ис­ходное «фоновое» состояние, по нашему мнению, влияет на собственную регулятор­ную деятельность.

Процесс заселения микрофлорой у детей может также нарушаться, если будущая мать страдает патологией ЖКТ, дисбактериозом, имеет очаги хронической инфек­ции, во время беременности переносила гестоз. Существенное значение в становле­нии микробного пейзажа имеет также ран­нее излитие околоплодных вод, проведение реанимационных меро­приятий, время прикладывания ребенка к груди матери. Вторая фаза — фаза первичной микробной колонизации ЖКТ (первые 3—5 дней жиз­ни). Общее количество бактерий через 48 ч после рождения составляет 10⁹ колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 г испражнений и характеризуется заселением кишечника энтеробактериями, лактобактериями, стафилококками, энте­рококками, вслед за ними появляются ан­аэробы (бифидобактерии и бактероиды). Бифидобактерии в кишечнике обнаружи­ваются уже в первые сутки в очень неболь­ших количествах (10¹—10² КОЕ/г), а раз­множаться они начинают после того, как другие бактерии нормофлоры создадут для этого необходимые условия. Данный этап еще не характеризуется постоянством мик­рофлоры кишечника, а ее формирование определяется:

• временем первого прикладывания к гру­ди матери;
• характером вскармливания (естествен­ное, искусственное);
• степенью зрелости ребенка;
• адекватностью функционирования его специфической и неспецифической за­щиты;
• пребыванием совместно с матерью или раздельно;
• состоянием здоровья матери и ребенка, сопутствующей терапией;

Особенностью формирования микро­флоры кишечника у доношенных детей яв­ляется избыточное размножение в нем ки­шечных палочек, стафилококков, дрожжеподобных грибов рода Candida, в связи с чем они пока еще занимают доминирую­щее положение в биоценозе кишечника ре­бенка. Мать новорожденного в этот период может стать источником инфицирования для ребенка, так как после родов у нее от­мечается оживление микрофлоры как в ва­гинальном секрете, так и в кишечнике. Это сопровождается развитием у матери дисбактериоза, связанного, по-видимому, с пе­ренесенным стрессом и наличием большой раневой поверхности (послеродовая матка). До сих пор существует мнение о том, что источником микробной колонизации для новорожденного являются только родовые пути матери. Однако в наших исследова­ниях, а также в работах О.В. Лебедевой показано, что значительное влияние на фор­мирование микроэкологии кишечника новорожденного оказывает состояние микрофлоры кишечника матери. Нами установлена устойчивая положительная связь между уровнями бифидобактерий, гемолитических стрептококков и дрожжеподобных грибов рода Candida в содержи­мом толстого кишечника у матерей и их де­тей независимо от способа родоразрешения. Это обусловливает необходимость корригировать микрофлору кишечника матери биопрепаратами не только во время беременности, но и после родов.

В последние годы накапливаются дан­ные, свидетельствующие о частых отклоне­ниях в формировании микроэкологии ки­шечника у новорожденных, что проявляет­ся поздним становлением бифидофлоры без каких-либо видимых нарушений здоро­вья ребенка. В конце первой недели жизни более половины детей имеют дефицит бифидобактерий той или иной степени, который способствует заселению кишеч­ника УПМ. Так, стафилококки обнаруже­ны у 68% детей, гемолитические палочки, энтеробактерии со сни­женными ферментативными свойствами — у 50%, дрожжеподобные грибы рода Candida — у 42%, гемолитические энтеро­бактерии, протей — у 16 и 8% детей, клебсиеллы — у 89%.

 

3-я фаза — стабилизации, когда бифидофлора становится основной в микробном пейзаже. Нами было показано, что у здо­рового новорожденного, находящегося на грудном вскармливании, становление бифидо- и лактофлоры с доминированием этих микроорганизмов в биоценозе ки­шечника происходит к 20-му дню жизни. К этому времени бифидо- и лактобактерии составляют 87—92%, а доля аэробных мик­роорганизмов не превышает 8—13%. У де­тей, родившихся при кесаревом сечении, в биоценозе кишечника до 20-го дня жизни отмечается преобладание УПМ и госпи­тальных штаммов, которые могут способ­ствовать развитию дисбактериоза в даль­нейшем.

Следует учитывать, что процесс стабили­зации микрофлоры не ограничивается пер­выми 20 днями, а продолжается на протя­жении всего первого года жизни.

При бактериологическом исследовании фекалий обращают внимание на общее ко­личество кишечных палочек (в норме 300—400 млн. КОЕ в 1 г), количество ки­шечных палочек со слабо выраженными ферментативными свойствами (до 10%), лактозонегативных энтеробактерий (до 5%), кокковых форм (до 25%), бифидобактерий (>10⁷ КОЕ/г). Патогенных энтеро-бактерий, гемолизирующих кишечных па­лочек, гемолизирующих стафилококков, протеев, грибов рода Candida в фекалиях здорового человека быть не должно, или их уровень не должен превышать 10³ КОЕ/г. В течение жизни происходят  количест­венные и качественные изменения  микрофлоры кишечника: преобла­дающие у детей раннего возраста виды B. infantis, B. bifidum вытесняются более распространенными у детей старше трех лет и взрослых В. adolescentis, B. longum, исчеза­ют слабоферментирующие штаммы ки­шечной палочки. На состояние микрофло­ры кишечника в этот период влияет мно­жество экзогенных и эндогенных факто­ров, о которых речь пойдет ниже.

Классификация и проявления дисбактериоза

В Отраслевом стандарте предло­жено для оценки степени дисбактериоза ис­пользовать классификацию И.Н. Блохиной и В.Г. Дорофейчука:

• 1-я  степень — снижение количества бифидобактерий и/или лактобактерий на 1—2 порядка, иногда повышение содер­жания эшерихий;
• 2-я   степень — повышение уровня гемо­литических эшерихий или других УПМ до 10⁵—10⁷ КОЕ/г или появление их ассо­циаций в количестве 10⁴—10⁵ КОЕ/г при дальнейшем снижении содержания бифидо- и лактобактерий;
• 3-я степень — выраженный дефицит лакто- и бифидофлоры, обильный рост УПМ (10⁶-10⁷ КОЕ/г и выше),
• 4-я  степень — бактериемия, сепсис.

Целесообразно обратить внимание на то,что отдельные отклонения в составе ки­шечной микрофлоры не есть на­рушениями микробиоценоза кишечника. Обычно они бывают транзиторными и не требуют коррекции. Нарушение микробио­ценоза кишечника констатируется только в тех случаях, когда имеет место сочетанное количественное и качественное изменение состава бактерий в двух или трех группах: основной, сопутствующей или остаточной микрофлоре. Качественно и количествен­но неизмененная облигатная микрофлора препятствует транслокации УПМ в другие локусы человеческого организма. После первого года жизни избыток УПМ имеет тенденцию к снижению. Именно благодаря высокому уровню бифидо- и лактофлоры происходит сдерживание роста УПМ.

Необходимо выделять клинические и лабораторные показатели дисбактериоза, а остальное причислять к заболеваниям, вы­званным УПМ, которые протекают как ки­шечные инфекции, пищевые токсикоинфекции и даже как сепсис. Эта граница необходима для дифференцированного лече­ния дисбактериоза и других болезней, вызванных УПМ.

Клинические симптомы дисбактериоза от­личаются в разном возрасте. Общим симптомом, характерным для детей любого возраста, является боль в животе, а осталь­ные симптомы перечислены ниже в поряд­ке убывания их частоты.

Дети в возрасте до 1 года:

• атопический дерматит;
• непереваренная пища в кале;
• метеоризм;
• разжиженный стул;
• срыгивания.

Дети в возрасте 1—3 лет:

• атопический дерматит;
• запор;
• разжиженный стул;
• непереваренная пища в кале.

Дети в возрасте 3—6 лет:

• частые ОРВИ;
• запор;
• непереваренная пища в кале;
• атопический дерматит.

Наиболее часто у де­тей всех возрастных групп встречается дисбактериоз кишечника 2-й степени. Из фе­калий в повышенных концентрациях выде­ляются различные УПМ с разной частотой, однако для всех детей характерно наруше­ние внутривидовых соотношений, могут быть понижены лактозонегативные бактерии. У детей 1-го года жизни чаще всего обнаруживают рост клебсиелл, дрожжеподобных грибов Candida и эпидермальных стафилококков, что обусловливает характерную клиничес­кую картину: разжиженный стул, явления молочницы на слизистой оболочке рото­вой полости, опрелость в паховой области. У детей в возрасте 1—3 лет чаще всего вы­севаются золотистые стафилококки, клеб- сиеллы, гемолитические кишечные палоч­ки, а частота выделения грибов Candida уменьшается, что сопровождается чередо­ванием разжиженного стула с запорами и снижением частоты молочницы. У детей в возрасте 3—6 лет наиболее часто обнару­живаются золотистые стафилококки и стрептококки, снижены бактероиды, что клинически проявляет­ся запорами и рецидивирующими респи­раторными инфекциями.

Длительное наблюдение за детьми поз­волило выделить специфические черты те­чения дисбактериоза в зависимости от пре­обладания в микробиоценозе кишечника тех или иных микроорганизмов.

Клебсиеллы:

• стул ярко-желтый или оранжевый раз­жиженный;
• стул легко впитывается, необильный, с зоной обводнения;
• стул содержит непереваренные комочки пищи;
• частота стула — 1—3 раза в сутки, неред­ко только после постановки газоотвод­ной трубки;
• у детей 1-го года жизни — часто слизь, зе­лень, прожилки крови, но при этом нет интоксикации;
• у детей старше 3 лет — чаще запоры;
• имеется раздражение ануса.

Стафилококки:

у детей 1-го года жизни:

• разжиженный желтый стул до 7—8 раз/сут;
• стул обильный, водянистый, иногда с прожилками зелени;
• раздражение ануса;
• опрелость паховой области.

у детей старше 3 лет:

• запоры;
• боли в животе приступообразного харак­тера;
• редко гнойничковая сыпь на теле.

Протеи:

• стул светло-зеленый, иногда болотного цвета, пенистый;
• резкий неприятный запах, повышенное газообразование;
• слизь.

Дрожжеподобные грибы:

• стул светло-желтого цвета с кислым за­пахом;
• склонность к запорам;
• постоянное вздутие живота;
• молочница на слизистой оболочке рото­вой полости;
• стойкая опрелость в паховой области.

Гемолитические кишечные палочки:

• оформленный стул, иногда с прожилка­ми зелени;
• склонность к запорам;
• неустойчивый характер стула.

Знание данных клинических признаков помогает врачу еще до получения данных микробиологического анализа (результаты которого получают только через несколько дней) правильно назначить терапию уже при первом обращении пациента, а в даль­нейшем ее скорректировать.

Подчас нарушения в составе микрофло­ры у детей раннего возраста связаны с нарушением стерильности моло­ка матери, поэтому для уточнения причин дисбактериоза у детей на грудном вскармливании, необходимо обя­зательно исследовать молоко матери на стерильность. После получения результа­тов нельзя спешить отлучать ребенка от груди. Присутствие в молоке негемолити­ческих стафилококков в количестве до 10⁴ КОЕ/мл не является показанием для прекращения грудного вскармливания, ведь негемолитические стафилококки — сапрофиты, обитающие во многих эколо­гических нишах организма. С другой сто­роны, гемолитические стафилококки должны или отсутствовать в молоке, или присутствовать лишь в количестве до 10² КОЕ/мл. Условно-патогенные энтеробактерии также могут быть обнаружены в количестве до 10² КОЕ/мл, часто они явля­ются сопутствующей (транзиторной) фло­рой. Прежде чем лишить ребенка грудного молока, следует убедиться, что материал для исследования был правильно собран, а также попробовать пролечить маму ребен­ка, не прекращая грудного вскармливания (если уровень УПМ не превышает указан­ных концентраций). Только при неэффек­тивности этих мероприятий необходимо прекратить грудное вскармливание. Это позволило предположить, что инфицированное молоко не есть ос­новной причиной возникновения дисбактериоза у ребенка. Наиболее значимым служит присутствие в молоке штаммов золотисто­го стафилококка. Авторы считают, что при обнаружении в молоке УПМ в низких тит­рах прерывать кормление грудью нецелесо­образно, и предлагают следующую схему коррекции дисбактериоза у матери и ре­бенка одновременно, не прерывая кормле­ния грудью. Маме внутрь назначают спир­товой раствор хлорофиллипта по 5 мл (в 20—30 мл воды) 3 раза в день натощак 10—14 дней, одновременно проводится на­ружная обработка ареол и сосков молоч­ных желез антисептическим препаратом, к которому чувствительна выделенная из грудного молока микрофлора (чаще это бактериофаги, хлорофиллипт, раствор ротокана), курс — 2—3 нед. Мы можем доба­вить, что ребенку в этот период показано назначение пробиотиков и бактериофагов.

Коррекция дисбактериоза

При лечении дисбактериоза необхо­димо воздействовать не только на заболе­вание, вызвавшее дисбактериоз, но и на процессы, способствующие возникнове­нию эндотоксикоза, который всегда разви­вается при тяжелом дисбиозе, а также вос­станавливать нарушенные внутривидовые соотношения между микроорганизмами и лечить сопутствующие метаболические на­рушения.

Цель коррекции дисбактериоза — обес­печить элиминацию патогенных и услов­но-патогенных микробов, восста­новить и закрепить облигатную микрофло­ру, повысить иммунологическую реактив­ность организма ребенка, снизить степень выраженности микровоспаления слизис­той оболочки и эндотоксикоза.

В коррекции дисбиотических наруше­ний в кишечнике необходимо выделять три этапа:

1-й              — ликвидация проявлений эндотоксикоза и симптомов микровоспаления сли­зистой кишечника;

2-й              — подавление роста УПМ;

3-й              — обеспечение роста представителей защитной флоры — бифидо- и лактобактерий.

Коррекция обеспечивается проведением селективной деконтаминации, заместительной терапией препаратами на основе пробиотических штаммов, введением пребиотических средств, противовоспалитель­ной и иммуномодулирующей терапией и энтеросорбцией.

Главные правила назначения диеты: она должна быть механически щадящей, мало­шлаковой, содержать достаточное количе­ство белков, жиров и углеводов, соответст­вовать возрастным и индивидуальным осо­бенностям ребенка. Самым лучшим и уни­версальным видом питания для детей первого года есть грудное молоко, которое обеспечивает ре­бенка не только пищевыми ингредиента­ми, но и факторами защиты. При отсутст­вии грудного молока можно использовать разработанные на основе адаптированного по составу молока ацидофильные смеси ти­па Агуша-1, Агуша-2, Балбобек, Биолакт адаптированный, Мацони. Для детей стар­ше 6 мес выпускаются ацидофильные сме­си (Виталакт, Крошечка, Бифидок, Бифилин-М, Бифилакт молочный) и сухие сме­си (Росток). В ряде регионов освоен выпуск следующих продуктов: Вита, Угличский, кисломолочный лактобактерин, кисломо­лочный бифидумбактерин, Наринэ. На­шли широкое применение смеси с добав­ками пробиотиков: Лактофидус, НАН-6, НАН-12 (с бифидобактериями), НАН кис­ломолочный, Бифилин, Бифидолакт, Мамекс-плюс и др.

Кроме этого на российском рынке в на­стоящее время имеются отечественные жидкие пробиотические средства, зарегис­трированные как биологически активные добавки (БАД): Нормофлорины Л и Б, Биовестин, Биовестин-лакто, Биобактон, кисломолочный лактобактерин, кисломо­лочный бифилакт, жидкий бифидумбактерин, Бифацид.

Биокомплексами нового поколения яв­ляются БАД, созданные с учетом возраст­ного состава микрофлоры и позволяющие повысить эффективность коррекции дис- бактериоза (Бифидобак, в состав которого входят основные виды бифидобактерий и стрептококки; биокомплекс Мульти-1, Мульти-2, Мульти-3 — для де­тей разного возраста и для взрослых; Бифистин, в состав которого входят бифидобактерии, характерные для каждого возрас­та — для детей от 1 года до 3 лет, до 12 лет и для взрослых; 12 витаминов, пек­тин и целлюлоза; Бифилакт-экстра — бифидо- и лактобактерии с пектином, лигнином, целлюлозой и гемицеллюлозой — наличие этих пищевых волокон обусловливает нор­мализацию моторики ЖКТ и снижение вы­раженности эндотоксикоза).

Согласно классифи­кации принятой в 1996 г.  препараты, которые нормализуют микрофлору кишечника, делятся на 4 по­коления:

1)      монокомпонентные , которые содержат один штамм бифидобактерий — бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин;

2)    самоэлиминирующиеся антагонисты —  биоспорин, бактисубтил, , энтерол, споробактерин;

3)  комбинированные, те, которые состоят из нескольких штаммов бактерий или включают добавки, усиливающие действие бактерий — аципол, ацилакт, линекс, бифилиз, бифиформ);

4)   иммобилизованные на сорбенте жи­вые бактерии — представители нормофлоры (бифидумбактерин форте и пробифор).

В 2003 г. разработан и утвержден Отрас­левой стандарт, в котором представлен про­токол коррекции пробиотиками дисбактериоза различных степеней. На основании дан­ного ОСТа, а также с учетом результатов клинической практики при выборе пробиотика у детей рекомендуется руководст­воваться следующими положениями.

1. При коррекции дисбактериоза кишеч­ника преимущество отдается бифидосодержащим препаратам, так как бифидобактерии являются основной микрофлорой тол­стой кишки.
2. Недостаток кишечных палочек или лактобактерий по данным бактериологиче­ского анализа кала на дисбактериоз не слу­жит обязательным показанием к назначе­нию лакто- или колисодержащих пробиотиков. Бифидосодержащие препараты об­ладают свойством восстанавливать данные звенья микробиоценоза.
3. Монокомпонентные пробиотики (бифидумбактерин и лактобактерин) исполь­зуются преимущественно для профилакти­ки или при легких формах (1-й степени) дисбактериозов и кишечных инфекций.
4. Для коррекции субкомпенсированного и декомпенсированного дисбактериоза кишечника (2-3-й степени) преимущество отдается бифидосодержащим препаратам 3-4-го поколения.
5. При среднетяжелых/тяжелых инфек­ционных колитах и энтероколитах, гемоколитах, неспецифическом язвенном ко­лите, у хирургических и реанимационных больных показано назначение пробифора, который способен купировать диарею, оказывать детоксицирующее влияние и восстанавливать слизистую оболочку ки­шечника. Альтернативой при выраженных инфекционных и антибиотикорезистентных диареях может служить прием пробиотиков 3-4-го поколения — бифидумбактерина в больших дозах, энтерола совместно с бифилизом.
6. Лактосодержащие пробиотики назна­чаются при заболеваниях проксимальных отделов ЖКТ в связи с недостаточностью лактобактерий в этих отделах при их пато­логии. Применение лактосодержащих пробиотиков показано как при хронических гастроэнтерологических заболеваниях, так и при острых инфекционных гастроэнте­ритах.
7. Лактосодержащие пробиотики рацио­нально применять совместно с бифидосодержащими (последние лучше защищают слизистую оболочку кишечника и подавля­ют патогенные и условно-патогенные мик­роорганизмы в толстой кишке, где сосре­доточено их основное количество).
8. Колисодержащие препараты назнача­ются строго по показаниям, у детей ис­пользуются с осторожностью.
9. Средняя длительность курсов лечения пробиотиками 2-4-го поколений при ост­рых кишечных инфекциях и пищевых токсикоинфекциях — 5—7 дней.
   1. При хронических гастроэнтерологи­ческих заболеваниях и дисбактериозе ки­шечника длительность курсов приема про- биотиков 1-го поколения достигает 4 нед, 2-го поколения — 5—10 дней (с последую­щим использованием препаратов из нор­мальной микрофлоры — бифидо- и лакто-бактерий), 3—4-го поколений — 2—3 нед.
   2. Короткими курсами (5—10 дней) на­значаются бифилиз и препараты самоэли­минирующихся антагонистов с последую­щим долечиванием препаратами из нор­мальной флоры в соответствии с нозологи­ей и топикой поражения.
   3. Если в указанные сроки не достигает­ся клинический эффект от приема пробиотиков, следует рассмотреть возможные из­менения в тактике лечения: назначение ки­шечных антисептиков, противогрибковых препаратов, пребиотиков и БАД.

На практике коррекцию дисбактериоза, как правило, начинают противовоспали­тельными средствами (о которых речь пой­дет ниже) с целью селективной деконтаминации УПМ в течение 10—14 дней. В даль­нейшем назначают пробиотики, возможно применение пребиотических средств, спо­собствующих росту нормальной микро­флоры (хилак-форте, дюфалак, лизоцим), для улучшения пищеварения ис­пользуют ферментные препараты (креон, фестал, панзинорм) курсом не более 14 дней. С целью дезинтоксикации, умень­шения метеоризма и противовоспалитель­ного действия показана фитотерапия кур­сом 10—14 дней. В ее состав следует вклю­чать травы, обладающие выраженным жел­чегонным эффектом, так как при дисбактериозе кишечника нарушается функционирование желчевыводящих пу­тей. При выраженных симптомах эндотоксикоза и метеоризме применяют энтеросорбенты (пекто, энтеросгель, полифепам).

Применение антибиотиков должно быть резко ограничено в связи с их недостаточ­ной клинической эффективностью и неже­лательными действиями (токсичность, удлинение сроков бактериовыделения, по­давление иммунитета). Антибиотики показаны лишь в случаях декомпенсиро- ванного дисбактериоза, который протекает как острая кишечная инфекция эндогенно­го происхождения, вызванная условно-па­тогенными энтеробактериями (клебсиелла, протей), и когда есть опасность гене­рализации процесса. При этом обязательно учитывается чувствительность к выбранно­му антибиотику индигенной и условно-па­тогенной флоры. Анализ литературных данных позволил классифицировать антибиотики по их эффекту на колонизационную резистентность толстого кишечника:

• антибиотики, в терапевтических дозах не влияющие на уровень бифидо- и лактобактерий, — феноксиметилпенициллин, ко-тримоксазол, доксициклин, рокситромицин, азтреонам, цефаклор, имипенем, полимиксин;
• препараты, оказывающие умеренное действие на полезную флору, — амоксициллин, пиперациллин, цефиксим, цефтриаксон, доксициклин, ципрофлоксацин, цефалдексин, цефоксицин, рокситромицин, метронидазол, гентамицин;
• препараты, высокоактивные в отноше­нии грамположительных анаэробных микроорганизмов и вызывающие глубо­кие изменения в составе микрофлоры кишечника, — стрептомицин, клиндамицин, неомицин, сизомицин, линкомицин, ванкомицин, рифампицин, ампи­циллин, эритромицин, цефоперазон, цефтриаксон, моксалактам.

Следует отметить, что представленное деление антибиотиков на группы носит ус­ловный характер, так как степень выражен­ности изменений в кишечной микрофлоре при воздействии на нее антибиотиков за­висит от множества причин (способа, дозы и длительности введения препарата, его фармакокинетики, взаимодействий с дру­гими препаратами, состояния пациента — возраста, иммунного статуса).

Из химиопрепаратов для лечения субкомпенсированного дисбактериоза, обуслов­ленного условно-патогенной или патоген­ной флорой, используют нитрофурановые препараты (фуразолидон, эрцефурил, невиграмон) и кишечные антисептики (интетрикс, энтероседив, энтерофурил). При грибковом дисбактериозе при наличии вы­раженных симптомов применяют низорал, дифлюкан, пимафуцин.

Возможно применение бактериофагов, которые обладают селективной антибакте­риальной активностью. В отличие от анти­биотиков и химиопрепаратов бактериофа­ги нетоксичны, не вызывают побочных ре­акций и с успехом могут применяться даже у новорожденных детей. Назначают бакте­риофаг после проведения исследования на чувствительность к нему микроорганиз­мов. Для лечения желательно использовать штамм того же производителя, к которому было произведено типирование. Иногда на фоне применения бактериофага может ухудшиться характер стула, что связано с массивным лизисом бактерий, могут воз­никнуть кожные реакции. В этом случае необходимо отменить на несколько дней бактериофаг либо уменьшить его дозу, вве­сти десенсибилизирующие препараты, ад­сорбенты. Фаги нельзя сочетать с пробиотиками, кисломолочными продуктами, так как они максимально активны в щелочной среде.

При коррекции дисбиоза кишечника мы используем также гомеопатические лекар­ственные средства с целью улучшения приживляемости бифидо- и лактобактерий, а также для борьбы с эндотоксикозом и улуч­шения функции печени (хепель, мукоза- композитум, нукс вомика-гомаккорд).

В заключение необходимо подчеркнуть, что составление программы коррекции при дисбактериозе кишечника у ребенка требу­ет индивидуального подхода и не подлежит жесткой схематизации. Необходимо разо­браться в процессах, происходящих в орга­низме больного, и тщательно оценить как положительные, так и отрицательные эф­фекты терапии.