Исключительно интересно наблюдать за изменениями, которые происходят в последние 20 лет в подходе к проведению косметических операций на лице. В течение предшествующих 100 лет установленные методы коррекции опускающихся вследствие старения мягких тканей лица считались незыблемыми, дискутировались лишь незначительные модификации разрезов.
Кроме хирургических вмешательств для коррекции лица могут применяться и консервативные методы, например, бионити http://www.dentalbeauty.ru/catalog-nehirurgicheskaya-podtyazhka-lica-3d-niti.html цена на которые значительно ниже пластической операции.
Описание Скугом (Т. Skoog, 1968) поверхностной мышечно-апоневротической системы лица (SMAS), его практические рекомендации по применению SMAS-пластики и доказательства высокой эффективности более сложных методов оперативных вмешательств вызвали настоящий взрыв интереса в спокойно-дремотном обществе эстетических хирургов. Произошел первый раскол мнений о тактике подхода к основной, или определяющей операции на лице — подтяжке тканей, лифтингу лица. Новая методика содержала значительные элементы риска, так как при неосторожном обращении можно было получить повреждение ветвей лицевого нерва с необратимыми последствиями. Поэтому владение техникой SMAS требовало обстоятельного изучения топографо-анатомических особенностей глубоких тканей лица, серьезной фундаментальной подготовки в области пластических и реконструктивных операций на лице. Одна часть хирургического сообщества легко восприняла новую технологию, другие же эстетические хирурги утверждали, что нет необходимости усложнять операцию, поскольку, по их мнению, результаты через два года становятся идентичными.
При рассуждении на эту тему возникает закономерный вопрос о допустимой степени риска повреждения мимических мышц при выполнении лифтинга лица у здорового благополучного человека, который хочет улучшить свою внешность, не допуская и мысли о возможном возникновении не только необратимых, но даже временных ухудшений.
В первые 10-15 лет применения лифтинга лица публиковалось много статей, доказывающих безусловно более высокую эффективность данного метода; в них упоминалось о том, что осложнения — чаще временные, в виде парезов отдельных мимических мышц, что общее количество осложнений — от 0,1 до 3%. Числа небольшие, тем не менее, для конкретного пациента, на которого они «выпали», даже временные ухудшения — это довольно трагические последствия, за которые он еще и заплатил немалую сумму. Именно осложнения являются тем обстоятельством, которое до сих пор сдерживает значительную группу хирургов от овладения новыми, более сложными оперативными вмешательствами на лице.
В последние годы разработаны методы надкостничной и поднадкостничной подтяжки лица — как с использованием эндоскопической техники, так и за счет прямых доступов. Проводятся сложные комбинированные операции по репозиции каждой из зон лица (нижней, средней и верхней трети) и шеи; будучи объединены, они превращаются в сложнейшее многочасовое оперативное вмешательство.
Все это окончательно разделило позиции хирургов по вопросу о выборе подхода к эстетической операции. Что лучше: радикальное и длительное улучшение внешности или малотравматичное вмешательство, короткое по времени, лишенное осложнений, но и не столь впечатляющее по результатам, особенно отдаленным? В этом выборе метода операции важным фактором является психология врача и пациента. Ведь естественное стремление любого индивидуума — получить наилучшие результаты при минимальных усилиях.
Предложенные М. Суламанидзе методы подвешивания мягких тканей нитями Aptos по своему значению для эстетической хирургии сравнимы с новациями Скуга, но с обратным принципом действия. Если работы Скуга доказывали целесообразность усложнения техники операции для получения более гармоничных результатов, то многочисленные, весьма оригинальные методы немедленного улучшения внешности, разработанные М. Суламанидзе, сводят эстетические операции к хирургическим манипуляциям, не требующим госпитализации. Простота таких операций, не предусматривающих длительного обучения их проведению (курсы рассчитаны на 1-3 дня), практически гарантированное отсутствие тяжелых осложнений привлекли к этим методам многочисленных сторонников во всем мире. Демонстрируемые во время семинаров автором и его учениками способы фиксации тканей не нуждаются в специально оборудованной операционной, проводятся под местной анестезией с активным участием самого пациента, который во время манипуляции чувствует, как подтягивается предварительно намеченная зона. Тотчас по окончании действия он может увидеть в зеркале конечный результат, сразу оценить его, чему не мешает даже наличие некоторой отечности.
Все это производит ошеломляющее впечатление на участников семинаров, среди которых много дерматологов и представителей других медицинских специальностей. Однако у такой привлекательности и простоты есть и обратная сторона. Формируется определенная позиция: оказывается, ничего особенно сложного в этой эстетической медицине и нет, можно хоть завтра, купив набор нитей с иглами, приступить к «пластической хирургии». Автор настоящей статьи не стремится иронизировать, скорее, пытается осмыслить такую мотивацию… (не могу найти единого определяющего термина) специалистов (за 2 дня обучения — специалисты?), косметологов, ставших хирургами (так быстро?). Надеюсь все же, врачей, то есть людей с дипломом о высшем медицинском образовании.
Итак, на сегодняшний день существует два полярных подхода к эстетической подтяжке лица. Первый подход — радикальная операция с исправлением всех выраженных изменений тканей. Даже предельно краткое перечисление фамилий его разработчиков и сторонников: Э. Мамедов (2007), Р. Адамян, Н. Миланов (2008), S. R. Baker et al. (1997), S.T. Hamra (2002), O. Ramirez (1994), F. Nahai (2008) — фамилий, хорошо известных в самых широких кругах эстетической медицины, — говорит о том, что эта концепция пока является определяющей. Кроме того, именно она поддерживается международными профессиональными организациями специалистов в области пластической хирургии. Существуют даже специальные директивные письма и инструкции IPRAS о порядке подготовки пластических хирургов, в одном из которых содержатся рекомендации «не пускать в операционную в качестве зрителей хирургов, не прошедших специальной подготовки».
Второй подход — М. Суламанидзе, Н. Ниамуту, Р. Хога (2007) — предлагает минимально инвазив- ную хирургию. И хотя пока у этой концепции нет столь авторитетных и многочисленных сторонников из числа профессионалов, тем не менее она получает все более широкое распространение. Ведутся научные работы по малоинвазив- ным вмешательствам. В частности, в исследованиях, посвященных методам Aptos, утверждается, что уплотнение тканей вокруг нитей Aptos можно рассматривать как формирование новых, наряду с имеющимися, поддерживающих связок кожи лица.
Следует отдать должное авторам метода Aptos: в последнее время они несколько уменьшили прогнозируемую долгосрочность эффекта, объясняя, что он рассчитан на 1-2 года. Имеет ли право на существование подобная, то есть краткосрочная подготовка специалистов по методу Aptos при вероятно коротком диапазоне действия? Разумеется, имеет. Все методы омоложения, используемые в косметологии: инъекции филлеров, препаратов ботулотоксина, мезотерапия и другие, дают кратковременный эффект, требуют повторения, иногда несколько раз в течение года, то есть «сажают пациента на иглу», однако пользуются заслуженной популярностью у пациентов клиник и салонов эстетической медицины.
Нечего и говорить, что в психологическом плане они и для врача предпочтительнее, поскольку позволяют набрать значительную (в случае неизменного успеха) группу постоянных клиентов, которые помогут ему сохранить финансовое благополучие даже в кризисное время.
Хотя автор этих строк, имеющий многолетний опыт сложной реконструктивной, пластической и эстетической хирургии лица, и не является убежденным сторонником малоинвазивной хирургии, но вынужден отдать должное ее достаточной эффективности, а также признать, что отдельные ее элементы (фиксация нитями с насечками тканей средней зоны лица после их освобождения в результате эндоскопического темпорального лифтинга) уже прочно вошли в арсенал радикальных операций.
Сейчас принято руководствоваться такими категориями, как цена и качество, вернее было бы сказать, цена качества. И если в это понятие вложить не только финансовую составляющую, но и расплату временем, переживаниями из-за отеков в течение реабилитационного периода, далеко не всегда короткого, то следует признать разумным проведение всестороннего сопоставления столь различных подходов к омоложению лица с помощью лифтинга, прежде чем сделать выбор в пользу одного из них.
В идеале специалист, работающий в области пластической и эстетической хирургии лица, должен владеть всеми методами, чтобы в зависимости от желания пациента, его физических и материальных возможностей предложить ему наиболее подходящие процедуры, с обязательным объяснением их преимуществ и недостатков.
Отсутствие четкого законодательства, регламентирующего показания и методы операций при каждой нозологической форме, допускает свободу выбора метода. Рекомендации Минздравсоцразвития РФ — разработать стандарты лечения и утвердить методики операций во всех разделах хирургии — несомненно, обоснованы и будут способствовать улучшению качества лечения. Вместе с тем следует предостеречь от чрезмерной регламентации, особенно в пластической эстетической хирургии. Например, для восстановления пациенту утраченного носа пластический хирург может выбирать или метод сопуеге, или филатов- ский стебель, или пересадку лоскутов из тканей щеки, или одномоментное восстановление за счет переноса тканей с использованием микрососудистой техники. Все эти операции — как по технике исполнения, затраченным силам врача и пациента, так и по конечному результату — имеют значительные различия. И хотя пациент выступает в этом случае еще и в роли заказчика, выбор остается за хирургом и в основном зависит от его квалификации.
Более прямолинейно строятся отношения врача и пациента по эстетическим аспектам тех или иных изменений внешности. Здесь индивидуальный фактор — представление пациента о своей будущей внешности — в значительной степени является определяющим. Многие женщины, например, сразу предупреждают: не хочу иметь стандартное американское лицо с высокими скулами и пухлыми губами, не хочу, чтобы окружающие заметили, что я сделала операцию, пусть будет так, как будто я просто пользовалась услугами спа-салонов. В подобных ситуациях малоинвазив- ные методы имеют приоритетное значение для врача.