Лечение вирус-ассоциированных заболеваний шейки матки

Эпидемиологические исследования показы­вают, что папилломавирусная (HPV) инфекция онкотропных типов является причиной развития пролиферативных процессов в зоне шейки матки.

В 80-90 % случаев вирусоносительство заканчивается спонтанным выздоровлением. Регрессия ВПЧ-ассоциированных плоскокле­точных поражений шейки матки низкой степе­ни отмечается в 50-60 % случаев, поражение низкой степени (CIN1) в H-SIL прогрессирует при персистенции ВПЧ 16/18 типа в 27 % случаев, поражение высокой степени (CIN2/3) прогрессирует в рак в 52 % случаев. Есть данные, сообщающие, что в некоторых случаях срок прогрессирования может уменьшаться до 1-2 лет. Риск развития CIN III значительно выше у женщин, позитивных по ВПЧ 16 или ВПЧ 18. Следовательно, своевре­менное выявление и лечение интраэпителиаль- ных поражений шейки матки высокой степени риска является надежной профилактикой рака шейки матки.

При H-SIL шейки матки основными мето­дами лечения являются деструктивные методы воздействия на патологический очаг шейки матки:

• Диатермоконизация.
• Радиоволновая хирургия.
• Лазерная деструкция.
• Криодеструкция.
• Аргонноплазменная аблация.
• ФДТ (фотодинамическая терапия).

Диатермоконизация. Широкое распро­странение в связи с оснащенностью соот­ветствующей аппаратурой получил метод диатермоконизации шейки матки. Электрод- конизатор впервые был использован для ам­путации шейки матки в 50-х годах прошлого века. Благодаря дешевизне аппаратуры, технической простоте выполнения методика широко используется в лечении интраэпителиальных неоплазий и на­чального рака шейки матки. Эффект резания тканей достигается за счет  нагревания активного электрода под действием тока ввиду вы­сокого сопротивления металла. Механизм взаимодействия рабочего наконечника и биологической ткани сводится к мгновенному испарению внутриклеточной жид­кости и разрыву ткани по линии продвижения электрода. Во время ротации конизатора проис­ходит одновременное рассечение тканей шейки матки в циркулярном направлении и коагуляция сосудов. Метод электроконизации шейки матки обеспечивает удаление влагалищной порции шейки матки с 1/3—1/2 цервикального канала. Конизация шейки матки http://lechenie-simptomy.ru/konizaciya-shejki-matki применяется как органосохранное лечение при H-SIL шейки матки, внутриэпителиальном и микроинвазивном раке шейки матки, локали­зующемся на влагалищной части шейки матки.

Осложнениями после электрорезекции шей­ки матки являются кровотечение — 1,2—6,8 %, стеноз остаточной части цервикального кана­ла — 13,8 %. Послеоперационные осложнения, а также вероятность термического повреждения шейки матки, что сказывается на инфор­мативности морфологического исследования, снижают возможности использования метода.

Радиоволновая хирургия. Радиоволновая хирургия является атравматичным методом ле­чения патологии шейки матки, без разрушения тканей. Прибор «Сургитрон» имеет 4 режима работы: разрез, разрез и коагуляция, коагуляция, фульгурация (поверхностное при­жигание искрой переменного тока). Наличие большого выбора аксессуаров к прибору позволяет производить разнообраз­ные операции. Шариковые электроды — для коагуляции, игольчатые — для рассечения и фульгурации, петлевые и скальпельные — для разреза, шлифовки и эксцизии.

Показания к радиоволновой хирургии: до­брокачественные заболевания шейки матки; конизация шейки матки при CIN и раке in situ. Противопоказаниями к радиоволновой хирургии есть: острые, подострые вос­палительные заболевания половых органов, нарушения сердечного ритма, наличие кар­диостимулятора и металлических пластин в организме.

Особым достоинством радиоэксцизии при­бором «Сургитрон» является стерилизующий эффект  радиоволн.

При этом методе лечения отмечен низкий процент осложнений и полное выздоровление. Преимущества перед всеми другими методами лечения:

• —  отсутствует обугливание окружающей тка­ни, образуется тонкий белый струп;
• —  нет обильного отделяемого;
• —  рассечение ткани производится без физи­ческих усилий хирурга;
• —  процесс заживления происходит под тонким струпом, который отторгается на 5-8 сут, что иногда сопровождается незначительны­ми сукровичными выделениями;
• —  не наблюдается кровотечений, кото­рые имеют место после традиционной диатермоэлектроэксцизии;
• —  удовлетворительное состояние морфоло­гического материала для качественной его оценки.

Использование радиохирургической конизации возможно у пациенток с началь­ными формами рака шейки матки, что позволяет рассматривать метод как перспек­тивный в онкогинекологии.

Лазерная деструкция. При лазерной деструкции применяются такие лазерные установки, как аргоновый, калий-титан-фосфатный лазеры. Лазерная де­струкция обязательно проводится под контро­лем кольпоскопии. Перед началом лазерного воздействия оценивается васкуляризация шейки матки. Последовательная обработка задней губы шейки матки, затем передней, наружнего зева и нижней трети цервикального канала уменьшает риск повреждения сосудов. Глубина деструкции определяется при помощи кольпоскопа, но не должна превышать 2-4 мм. Заживление протекает безболезненно, без косметических дефектов, завершается через 3-4 нед.

Преимущества и свойства лазерного излучения:

• —   высокая точность проводимых вмешательств;
• —   возможность регулировки глубины воздействия;
• —   абластичность;
• —   асептичность;
• —   гемостатический эффект;
• —   способность лазерного излучения к стиму­ляции репаративных процессов.

Основными осложнениями при использова­нии лазерного излучения являются кровотече­ния — до 32 %, нагноение шейки матки —    0,8-2,5 % случаев, стеноз оставшейся части цервикального канала — 8,6 %. К недостаткам ме­тода относится и достаточно большая стоимость оборудования.

Противопоказаниями к использованию лазера являются за­болевания при которых невозможно осуществлять визуальный контроль за манипуля­цией. Относительными противопоказаниями являются геморрагические синдромы, болезни Верльгофа и Виллебранда.

Криодеструкция шейки матки. Одним из приоритетных направлений в лечении заболе­ваний шейки матки является использование сверхнизких температур. Криодеструкция используется для удаления папиллом, кондилом и других образований, применяется для лечения сосудистых образований, эрозий шейки матки и при предопухолевых изменениях низкой степени риска. Криодеструкция может рассматриваться как органосохраняющий метод лечения и в ряде случаев бывает предпочтитель­нее хирургических методов.

Недостатки криодеструкции:

• —   после криодеструции ткани заживают медленнее;
• —   отсутствие материала для окончательного гистологического исследования;
• —   в 13 % случаев у больных развивается синдром «коагулированной» шейки матки.

В клинической практике режимы криоде­струкции выбираются с учетом характера и тяжести процесса, его распространенности, длительности заболевания, возраста больной, проведенного ранее лечения.

Таким образом, существуют многообразные методы физиохирургического воздействия на шейку матки. Каждый из них отличается эф­фективностью и относительной технической простотой, имеет преимущества и недо­статки, что обеспечивает индивидуальный под­ход к каждой больной и выбор оптимального метода лечения. Применение этих методов при вирус-ассоциированной патологии шейки матки позволяет рассматривать их не только как орга­носохраняющие оперативные вмешательства, но и как вторичную профилактику рака шейки матки.