Синдром хронической тазовой боли

С учетом имеющегося опыта современных иссле­дований нельзя не отметить справедливость выска­зывания А.В. Болотова о том, что количество причин тазовой боли сопоставимо с количеством причин го­ловных болей.

Под хронической тазовой болью понимают до­брокачественную постоянную или периодически по­вторяющуюся в течение 6 мес боль, испытываемую мужчиной или женщиной в области органов, расположенных в полости таза.

В соответствии с данными Международной ассо­циации хронической тазовой боли выделено 6 облигатных для данного заболевания признаков:

1) длительность болевого синдрома > 6 мес;

2)  низкая эффективность терапии;

3)  несоответствие выраженности боли по ощуще­ниям пациента выраженности повреждения ткани;

4)  наличие признаков депрессивного расстрой­ства;

5)  прогрессирующее ограничение физической ак­тивности;

6)  наличие поведенческих расстройств.

Довольно к проктологам обращаются пациенты с подобными жалобами. Качественная консультация проктолога в Москве поможет определить верный диагноз.

Термин «болевой синдром» употребляется в тех случаях, когда первичная патология может быть чет­ко охарактеризована и ее наличие вначале отмечено лишь в одном органе. При прогрессировании забо­левания клиническая картина может усложняться и включать различные механизмы и локализации, т. е. происходит формирование симптомокомплекса или синдрома. Серьезную патофизиологическую и диагностическую проблему представляет способ­ность болевых ощущений распространяться в различ­ные органы. Кроме того, возникновение боли может быть обусловлено различными причинами и механиз­мами. Согласно определению Международного об­щества по континенции — контролю мочеиспускания (International Continence Society — ICS) синдром хро­нической тазовой боли это наличие постоянной или периодически повторяющейся боли в области таза, сопровождающейся симптомами дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта, нарушения половой функции, ки­шечной дисфункции при отсут­ствии подтверждения инфекционного заболевания или другой верифицированной патологии.

Классификация синдрома хронической тазовой боли

На сегодняшний день пока не создано всеобъем­лющей и точной классификации состояний, которые могут быть объединены в группу синдрома хронической тазовой боли. Основные причины и формы синдрома хронической тазовой боли в соответствии с класси­фикацией Международной ассоциации по изучению боли  приведены в таблице. Настоящая термино­логия относительно синдрома хронической тазовой боли соответствует последней рекомендации ICS , использована осевая структу­ра классификации IASP.

Современные представления о патогенезе синдрома хронической тазовой боли.

В последние годы активно развивается теория функционального соматического синдрома, одним из проявлений которого является синдром хронической тазовой боли. Однажды появив­шаяся боль может приобретать характер хронической вследствие недостаточной активности нисходящих от периакведуктальных ядер симпатических путей, проецирующихся на вставочные нейроны заднего рога спинного мозга и способных модулировать про­хождение болевых сигналов к таламусу. В возник­новении миотонических и миодистрофических изме­нений мышц тазового дна (копчиковая и внутренняя запирательная мышцы, мышца, поднимающая анус) важную роль играет патологическая импульсация из пораженных органов таза.

В проведенных нами исследованиях продемон­стрировано значительное преобладание патобиоме- ханических нарушений таза у больных с синдромом хронической тазовой боли над таковыми в контрольной группе пациентов, не име­ющих симптомов тазовой боли. Было предположено участие как этих нарушений, так и постурального дисбаланса в патогенезе болевого синдрома. Установлена роль повышенного мышечного тонуса в формировании и поддержании хронических боле­вых синдромов различной локализации посредством образования порочного круга: боль — мышечный спазм — пролонгирование боли — поддержание мы­шечного спазма и т.д. — или аналогично: мышечный спазм — боль и др. . При длительном существова­нии синдрома хронической тазовой боли далеко не всегда удается выяснить, что пер­вично: либо боль и, как следствие, возникающий мы­шечный спазм с развитием функциональных блокад крестцово-подвздошных сочленений, в свою очередь усугубляющих боль, или, наоборот, мышечный спазм и функциональные блокады крестцово-подвздошных сочленений, которые вызывают боль, усугубляющую мышечное напряжение.

Кроме того, длительно существующий гипер­тонус мышечно-связочного аппарата таза, помимо боли, может вызывать или усугублять имеющиеся функциональные блокады крестцово-подвздошных сочленений, которые также нередко сопровождают­ся алгическими проявлениями и могут составлять дополнительное звено порочного круга. При синдроме хронической тазовой боли довольно трудно определить, какой из этих факторов первичен, но любой из них способен запустить фор­мирование порочного круга.

Клинические проявления синдрома хронической тазовой боли.

Пациентов с синдромом хронической тазовой боли, как правило, беспокоят боли в области таза, распространяющиеся на ягодичную область, гени­талии, заднюю или внутреннюю поверхность бедра. Усиление неприятных ощущений и боли происхо­дит под влиянием статодинамического воздействия, охлаждения, обострения заболеваний внутренних органов. Пациенты нередко проходят многократное лечение у гинекологов, урологов, про­ктологов и других специалистов по поводу предпо­лагаемых у них заболеваний. Длительно существующий мышечно-тонический синдром мо­жет приводить к возникновению мышечной дис­функции с развитием миофасциального синдрома, появлению характерных для последнего триггерных точек и соответствующих отраженных болевых пат­тернов. Повышение тонуса мышц тазового дна  в совокупности с болью могут иницииро­вать дизурические расстройства как механического, так и рефлекторного генеза.

Для пациентов с синдромом хронической тазовой боли характерно наличие эмо­циональных расстройств (тревожность, депрессия) и частое возникновение ассоциированных с ними сексуальных нарушений в виде снижения либидо, эректильной дисфункции.  У большинства животных большее сигнальное значе­ние для других особей несет активность хвоста, неже­ли собственно мимическая активность. У челове­ка при отрицательных эмоциях возможно повышение тонуса рудиментарных мышц копчика и тазового дна, что проявляется ощущением «стеснения» в обла­сти промежности. Рудиментами мышц, обеспе­чивающих движения хвоста у животных, являются крестцово-бугорная, крестцово-остистая, крестцово-подвздошная, крестцово-поясничная связки. При трансформации в связочный аппарат крестца эти мышцы сохранили нейрофизиологическую регу­ляцию и контрактильные свойства, характерные для всех мышц. Предполагается, что патологиче­ское напряжение крестцово-бугорной и крестцово- остистой связок может участвовать в формировании функциональных блокад крестцово-подвздошных сочленений, нередко болезненных, и синдрома скру­ченного таза.

Имеются данные о том, что сочетание в той или иной степени психовегетативных, тазовых мышечно- тонических и патобиомеханических нарушений явля­ется облигатным для синдрома хронической тазовой боли. Подтверждением значимой роли психовегетативных расстройств в раз­витии невоспалительного синдрома хронической тазовой боли является эффектив­ность антидепрессантов, продемонстрированная в 2 проведенных нами исследованиях. В одном из них 74 пациента с синдромом хронической тазовой боли получали в виде монотерапии анти­депрессанты. При этом был достигнут терапевтический результат в виде умеренного снижения болевого синдрома на фоне значительной редукции тревожно-депрессивных расстройств, также отмечали существенный регресс сопутствующих сексуальных расстройств. Известно, что хроническая боль и депрессия имеют общие звенья патогенеза в виде недостаточности нис­ходящих антиноцицептивных норадренергических и особенно серотонинергических систем мозга, на­рушения метаболизма субстанции Р и нейрокининов. Длительно существующий болевой синдром может стать причиной возникновения вторичных депрес­сивных расстройств, приводящих к ухудшению пере­носимости боли и ее усилению. На сегодняшний день антидепрессанты (трициклические производные и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина), наряду с некоторыми противоэпилептческими препаратами, являются базовыми средствами в терапии хронических болевых синдромов.

В ряде случаев при синдроме хронической тазовой боли прослеживается аналогия с часто встречающимся в неврологической практике синдромом — головной болью напряжения, в патогене­зе которой ведущую роль играет реакция на психосо­циальный стресс в виде тревоги и депрессии при лиди­рующей роли последней. Существующее при этом длительное позное перенапряжение перикраниальных, шейных и глазных мышц (так называемый мышечный стресс) создает дополнительный афферентный боле­вой поток, участвующий в симптомообразовании. На­личие ряда общих механизмов формирования этих двух синдромов дало нам основание предложить термин «хроническая тазовая боль напряжения», крите­риями которой являются следующие:

?         наличие постоянной или периодической тазовой боли (заимствовано из опре­деления синдрома хронической тазовой боли, 2002) длительностью > 6 мес;

?         ведущая роль в патогенезе рассматриваемого синдрома дистресса и тревожно-депрессивных рас­стройств;

?         отсутствие структурных изменений органов малого таза;

?         исключение вертеброгенного генеза имею­щейся клинической симптоматики.

Необходимо отметить, что степень выражен­ности тазовых мышечно-тонических и патобиомеханических нарушений не является диагностическим критерием.

Принципы лечения пациентов с синдромом хронической тазовой боли.

Лечение синдрома хронической тазовой боли представляет сложную пробле­му, поскольку попытки определить патофизиологи­ческие причины возникновения данного недуга ча­сто оказываются неудачными. Для оказания помощи больным данной категории предложено проведение разнообразных лечебных мероприятий, в том чис­ле по устранению имеющихся локальных патологи­ческих очагов, применение противовоспалительной терапии, широкое назначение антидепрессантов и противоэпилептических препаратов.

В большинстве случаев основным этиологи — ческим фактором является воспаление органов мало­го таза (хронический цистит, простатит), так как все симптомы, описываемые пациентами, указывают на наличие именно воспалительного процесса. С учетом многофакторного характера патогенеза хро­нических тазовых болей и на основании результатов проведенных в данной области исследований пред­ставляется возможным рекомендовать комплексную лечебную программу, включающую следующие клю­чевые звенья:

?         устранение хронической боли (антидепрес­санты, антиконвульсанты);

?         психологическая коррекция (антидепрессан­ты, психотерапия);

?         коррекция мышечно-тонических синдромов таза (миорелаксанты, лечебная гимнастика);

?         коррекция патобиомеханических нарушений таза (мануальная терапия, лечебная гимнастика).

При лечении хронических болевых и, в частности, тазовых синдромов особое внимание следует уделять методам физической реабилитации. Для расслабле­ния мышц тазового дна пациентам с синдромом хронической тазовой боли предла­гается использование упражнений на сокращение мышц промежности. Проведенное нами исследование продемонстри­ровало положительный эффект у 78,6 % пациентов с синдромом хронической тазовой боли, выраженный не только в уменьшении интен­сивности болевого синдрома, но и в редукции имею­щихся расстройств мочеиспускания. При нали­чии гипертонуса грушевидных и ягодичных мышц (часто вследствие развития рефлекторной реакции на внутритазовые «проблемы») больные самостоятель­но выполняют упражнения на постизометрическую ауторелаксацию перечисленных мышц, описанные в руководствах по лечебной физической культуре и мануальной терапии. В настоящее время в ле­чении болевых синдромов различной локализации широко используют мануальную терапию, целью которой является не только воздействие на дегене­ративные изменения в суставах и рефлекторные — в мышцах, но и коррекция патологического двига­тельного стереотипа. Рекомендуется регулярное курсовое лечение, до 10—12 процедур на курс с ча­стотой 1—2 раза в неделю. Кроме того, пациентам не­обходимо самостоятельно выполнять упражнения на аутомобилизацию крестцово-подвздошных сочлене­ний и ауторелаксацию связок таза, способствующие устранению имеющихся и предотвращению новых функциональных блокад крестцово-подвздошных сочленений. Особую сложность представляет терапия тазовых миофасциальных синдромов в связи с огра­ниченными возможностями доступа к мышцам, рас­положенным в полости таза.

Наши наблюдения не показали достаточной эф­фективности миорелаксантов центрального действия, применяемых в качестве монотерапии синдрома хронической тазовой боли, однако включение их в комплексную лечебную программу сопровождалось заметным увеличением эффекта те­рапии. Для купирования мышечно-тонических проявлений у пациентов с синдромом хронической тазовой боли перспективным представляется введение ботулинического токсина типа А в мышцы тазового дна. Проведенные по дан­ной проблеме исследования продемонстрировали значительную эффективность такой терапии.

Опыт лечения пациентов с синдромом хронической тазовой боли показал заметный положительный эффект применения ме­тода гомеосиниатрии — введения гомеопатических препаратов в акупунктурные точки. Показания для назначения препаратов и выбор точек должны со­ответствовать общей картине заболевания. При введении препаратов была использована методика В. Фразе.

Согласно описанным выше критериям целесо­образным представляется выделение синдрома хронической тазовой боли напря­жения в самостоятельную нозологическую единицу, которая может занять определенную нишу в струк­туре хронических тазовых болей. Целью выделения данного синдрома является упорядочение классифи­кации синдрома хронической тазовой боли и, как следствие, выработка более диф­ференцированного подхода к терапии. Кроме того, необходимо использование мультидисциплинарного подхода к ведению пациентов с синдромом хронической тазовой боли с обязательным привлечением к проблеме неврологов, мануальных терапевтов, психиатров и психотерапевтов, урологов, гинекологов, проктологов, а также проведение более масштабных всесторонних исследований больных с данной патологией, основанных на соответствую­щей доказательной базе.