Химический пилинг (chemical peelling) или химоэксфолиация — это нанесение на кожу химического вещества для контролируемого химического ожога. Используемые для пилинга химические вещества вызывают частичное отмирание поверхностного слоя кожи с его шелушением (peelling) и восстановлением новой помолодевшей кожи. Вызываемый в результате процедуры ограниченный ожог вызывает усиленную выработку коллагена и эластина, что повышает упругость кожи, в результате чего устраняются ее пониженный тонус, морщины, пятна, татуировки, гиперкератоз, рубцовые изменения кожи. В настоящее время пилинг («to рееl»- «очищать») — основной метод омоложения кожи, широко применяющийся для профилактики и коррекции изменений кожи.
Самые ранние упоминания о пилингах встречаются еще в древнеегипетских папирусах за 1.5 тыс. лет до н.э. Еще в 1800-х годах врачи обнаружили, что нанесение некоторых раздражающих химических препаратов на кожу может быть эффективно использовано при различных патологических состояниях кожи . Начиная с того времени ученые пытаются найти наилучшие средства для шлифовки кожи максимально щадящим путем. Он предложил использование салициловой, трихлоруксусной кислоты и резорцина для лечения ряда дефектов кожи . В 1903 г. Мас-Кее опубликовал результаты применения раствора фенола (карболовой кислоты) с целью глубокого шелушения кожи . Самое широкое применение феноловый пилинг получил в 40-е годы как «рецепт вечной молодости».
В 1961 г. американский врач Айрес, характеризуя химический пилинг, предложил термин «химиохирургия», как способ омоложения кожи, альтернативный дермабразии (механическая шлифовка) . В настоящее время в результате постоянного поиска выбор реагентов для выполнения данной манипуляции уже достаточно широк. Он представлен главным образом жидкими органическими кислотами, в основном растительного происхождения, которые в зависимости от их концентрации, смеси с другими компонентами и индивидуальных особенностей имеют различную глубину воздействия. На сегодняшний день есть множество методик химического пилинга, в которых используются фитиновая кислота, энзимы, альфа- и бета-гидрокислоты, ретиноиды, трихлоруксусная кислота, фенол. Главным механизмом действия химического пилинга является повреждение кожи с последующей активацией регенеративных процессов . Возраст и влияние факторов внешней среды замедляют скорость обновления клеток и приводят к накоплению дефектных белков и разрушению межклеточного вещества дермы. Химический пилинг, являясь своего рода стрессом для клеток кожи, способствует выбросу факторов роста и медиаторов воспаления, активации ферментов, ремоделированию межклеточного матрикса, активации фибробластов и восстановлению эпидермиса.
Существуеют такие виды химических пилингов:
Поверхностный пилинг позволяет отслоить роговые клетки эпидермиса. Для его выполнения используют фитиновую кислоту, энзимы, альфа-гидрокислоты и низкоконцентрированную трихлоруксусную кислоту.
Срединный пилинг приводит к отторжению клеток срединных слоев эпидермиса, с сохранением базальной мембраны. Для его выполнения используется концентрированная 35%-50% трихлоруксусная кислота.
Глубокий пилинг это влияние на клетки всех слоев эпидермиса.
Плюсы и минусы веществ, использующихся для химического пилинга, зависят не только от глубины повреждения и специфического действия химического агента, но и уровня активизации митотической активности клеток. Так, пилинг фитиновой кислотой по своей активности значительно уступает альфагидрокислотам, в связи с чем не получил широкого применения. Однако, учитывая отрицательную сторону химических пилингов — гиперпродукцию свободных радикалов, фитиновая кислота с успехом применяется в комбинации с другими кислотами, так как обладает антитирозиназной активностью и является антиоксидантом, что позволяет устранить осложнения после пилинга.
Энзимные пилинги с использованием ферментов (папаин, бромелаин, трипсин) не дают стимуляции регенеративных способностей кожи, в связи с чем они применяются в комбинации с другими кислотами, усиливая их пенетрацию. Альфа-гидрокислоты являются органическими кислотами, основным свойством которых является ингибирование киназы и трансферазы, в результате чего ускоряется продвижение корниоцитов в роговой слой и усиливается процесс эксфолиации. Следующим свойством альфа-гидрокислот является модулирование синтеза коллагена I типа и гликозамингликанов. Конечным результатом действия гидрокислот является уменьшение эпидермального и утолщение дермального слоя за счет активного синтеза коллагена III типа . Согласно результатам исследований других авторов, утолщение дермального слоя происходит в результате его отека за счет изменения рН. Доказано влияние гидрокислот на синтез церамидов I типа, что приводит к увеличению гидратации эпидермиса и усиливает его водосберегающую функцию, что является важным моментом в профилактике биологического и фотостарения.
Глубокий пилинг осуществляется при использовании фенола. В связи с глубоким воздействием феноловый пилинг позволяет добиться более яркого омолаживающего эффекта, однако болезненность процедуры, токсичность вещества, высокая проникающая способность и высокий риск осложнений делают его наименее востребованным.
Сравнивая стимулирующий и токсический эффекты гликолевой и трихлоруксусной кислот, бельгийские ученые Яакю и соавторы показали, что трихлоруксусная кислота токсична для кератиноцитов. Более того, супернатант (культуральная среда) клеточной культуры, обработанной трихлоруксусной кислотой, угнетает синтез белков. При применении гликолевой кислоты при нейтральном рН токсичности для кератиноцитов не отмечалось, однако наблюдалось увеличение продукции интерлейкина-6 в культуре фибробластов, что способствует развитию на месте нанесения пилинга нежелательной реакции раздражения. Проведены исследования влияния солей стронция на продукцию интерлейкинов в кератиноцитах. Доказано, что соли стронция снижают выброс гистамина из тучных клеток и замедляют процесс выброса нейромедиаторов из свободных нервных окончаний, что в свою очередь уменьшает повреждение кожи при химическом пилинге.
Таким образом, все пилинги имеют общий патогенетический механизм — это дозированная химическая травма с последующим развитием продуктивного воспаления с исходом в неоколлагеногенез. Выбор того или иного пилинга определяется целью и задачами, стоящими перед специалистом, характером дистрофических изменений в тканях, а также иммунореактивностью как кожи, так и организма. Доказано, что использование фенолового пилинга не рекомендуется пациентам с сердечно-сосудистыми, печеночными и почечными заболеваниями, а также при склонности к келоидозу, герпесу и гнойничковым заболеваниям. Авторы считают, что прием эстрогенных препаратов и прогестерона в течение длительного времени до проведения пилинга может в последующем вызвать нарушения пигментации. С целью профилактики осложнений, пациентам, которые получили высокие дозы радиоактивного облучения или предварительно лечились изотретиноином, следует выждать не менее 6 месяцев перед проведением химического пилинга . В последнее время область применения химических пилингов возросла. Его широко применяют как самостоятельную процедуру, так и в комплексе с другими манипуляциями. Анализ результатов сочетанного применения поверхностных гликолевых пилингов с омолаживающими операциями в послеоперационном периоде показал эффективность данного сочетания . Другие исследования указывают на применение химического пилинга гликолевой кислотой как в пред-, так и в послеоперационном периоде . Авторы считают, что данная лечебная тактика потенцирует действие хирургического пособия и является надежным способом коррекции морфоструктуры кожи. Имеется большой опыт применения пилингов в комбинации с золотыми нитями и биополимерного геля для коррекции рубцовых поражений и инволюционных изменений кожи . Полученные результаты свидетельствуют об эффективности данного метода и возможности его применения в клинических условиях. В последние годы пилинг химическими кислотами широко используется при лечении посттравматических рубцовых поражений кожи . Авторы отмечают, что результат лечения рубцов кожи химическим кислотами зависит от типа рубца и вида используемого вещества. Наилучший эффект наблюдается при лечении нормотрофических рубцов гликолевыми кислотами, гипертрофических рубцов — трихлоруксусной кислотой.
Химический пилинг может использоваться у людей с гипертрофическими рубцами, акне, гиперхромией, поверхностными мимическими морщинами, после эстетических операций на лице с целью профилактики развития рубцовых деформаций. В наших исследованиях применялся гликолевый пилинг Российской лаборатории «Аркадия». В зависимости от выраженности косметического дефекта и типа кожи применяли кислоты различных концентраций. Из 67 пациентов с гипертрофическими рубцами у 42-х (62.7%) наблюдался хороший результат, который выражался разглаживанием рубца и восстановлением цвета и текстуры кожи. Удовлетворительный результат отмечался у 25 пациентов (37.3%), у которых отмечалось разглаживание площади рубца, смягчение текстуры оставшихся участков рубцов, уменьшение гиперпигментации в зоне рубца. Неудовлетворительных результатов не отмечалось. Из 46 пациентов с акне хороший результат наблюдался у 31 пациента (67.4%), что выражалось отсутствием воспалительных элементов, уменьшением салоотделения, улучшением текстуры кожи. Удовлетворительный результат в виде уменьшения воспалительных элементов при сохранении салоотделения наблюдался у 15 пациентов (32.6%). При использовании химического пилинга с целью омолаживания кожи у 43 пациентов во всех случаях отмечался хороший результат, который заключался в выравнивании рельефа кожи и разглаживании поверхностных мимических морщин. Профилактическое применение пилинга у 62-х пациентов после эстетических операций позволило предотвратить образование грубых патологических рубцов на месте операционного шва у 48 пациентов (77.5%). Отсутствие эффекта наблюдалось у 14 (22.5%) пациентов после эстетических операций на лице, причиной чему явилась предрасположенность этих лиц к образованию келоида. Кроме того, сложности в применении химического пилинга наблюдались при лечении гиперхромий. Из 26 пациентов с данной патологией эффект наблюдался лишь у 8 пациентов (30%), у которых причиной гиперпигментации были травмы и ожоги. В остальных случаях эффекта от применения химического пилинга не наблюдалось. Неудовлетворительные результаты были связаны с тем, что причиной гиперхромии в этих случаях явилась патология желудочно-кишечного тракта, эндокринной и половой системы.
Лечение дефектов кожи с применением химических кислот нередко приводит к развитию осложнений. Наиболее часто встречаются раневая инфекция, гипертрофическое рубцевание, стойкая эритема, пигментные нарушения. Реже встречается атрофия эпидермиса, телеангиэктазии, пузырьково-узелковые высыпания в толще эпидермиса, которые носят временный характер и исчезают спонтанно с течением времени . В наших исследованиях отмечались лишь высыпания эритематозного и папулезного характера, которые самостоятельно проходили в течение 7-10 дней. Отсутствие осложнений при использовании химического пилинга лаборатории «Аркадия» обусловлено гелевой формой гликолевой кислоты, которая оказывает наиболее щадящий эффект по сравнению с жидкими формами.
Таким образом, в современных условиях химический пилинг с успехом применяется при различных патологических состояниях кожных покровов. Применение химических пилингов в комплексе с реконструктивными и эстетическими операциями позволяет улучшить результаты хирургического лечения, а в некоторых случаях избежать оперативного вмешательства. Использование химического пилинга может сопровождаться рядом нежелательных эффектов, в связи с чем его должен проводить специально обученный персонал, имеющий запас знаний и опыт лечебной работы.