Герпетическая экзема

Герпетическая (герпетиформная) экзема, или вариолиформное высыпание Капоши это диссеминиро­ванная инфекция кожи, вызванная вирусом простого герпеса.

Симптомы герпетической экземы могут быть умеренно выраженными: кратковременная лихорадка или ее отсут­ствие, необильные высыпания. Иногда течение может быть крайне тяжелым и даже фатальным. В этих случа­ях противовирусное лечение неэффективно; летальный исход может быть обусловлен потерями жидкости, белка и электролитов через поврежденную кожу, диссемина- цией вируса и органными поражениями, а также при­соединением бактериальной инфекции вплоть до раз­вития сепсиса.

Диагностика герпетической инфекции

Анамнез. Пузырьковые элементы и эрозии на коже (у детей, как правило, в области полости рта) говорят о большой вероятности инфекции ВПГ. Продромальные явления в виде боли и жжения также указывают на герпетическую экзему.

Физикальное обследование. Классическим проявлени­ем экземы служат сгруппированные пузырьки на эритематозном фоне, но чаще обнаруживаются неспец­ифические эрозии, которые покрыты корочками.

Лабораторные методы диагностики герпетической экземы. В соскобах с везикул, которые окрашены по Райту, Гимзе (проба Цанка) обнаруживаются характерные для герпетической экземы гигантские клетки и вну­триядерные включения. Эти методики могут быть полезны для подтверждения диагноза у амбулаторных больных. Но проба Цанка относительно малочув­ствительна, нельзя при этом отличить инфекцию вирусом простого герпеса от инфекции Herpes zoster.

Наиболее точными считаются выделение вирусов в культуре клеток и обнаружение его антигенов или ДНК в соскобах с сыпи. ПЦР-диагностика есть более чувствительным методом, чем выделение вирусов в культуре клеток, особенно если материал взят из незаживающих эрозий.

Лечение герпетической экземы.

Препаратом выбора для лечения экземы у детей является ацикловир и его производные фамцикловир и валацикловир. Два последних имеют возрастные ограничения в применении. В целом, ацикловир безопасен и эффективен. Активная форма аналога нуклеозида ацикловира ингибирует синтез вирусной ДНК. При тяжелой форме инфекции ВПГ ацикловир вводится внутривенно в дозе не менее 15 мг/кг в сутки не менее 5 дней. При нетяжелых фор­мах возможен прием ацикловира: взрослым и детям старше 12 лет — по 200 мг 5 раз в день, млад­шим детям — не менее 25 мг/кг в сутки от 5 до 10 дней. При наличии бактериальной суперинфекции показана антибактериальная терапия; антибиотик назначается внутрь. Если данных на бактериальные осложнения нет, то для профилактики целесообразно использо­вать топические антибактериальные средства. В свя­зи с возможными осложнениями генерализованной герпетической инфекции, необходимо контролировать функцию печени, состояние свертывающей системы крови; при угрозе герпетического кератита необходима консультация офтальмолога, местное противовирусное лечение.

Случай из практики: герпетическая экзема у девочки с пиодермией, лечившейся высокими дозами топиче­ских глюкокортикостероидов.

Девочка, 13 лет, с раннего возраста страдает непре­рывно рецидивирующим атопическим дерматитом. Поступила в клинику с жалобами на фебрильную лихо­радку, болезненные, интенсивно зудящие, распростра­няющиеся высыпания вокруг рта и на шее.

Считала себя больной 7 дней, когда на фоне обострения атопического дерматита появились желтые корочки на экскориациях и трещинах кожи, прежде всего в углах рта, затем пустулезные элементы распространились по лицу, шее, верхней половине груди. Была диагно­стирована пиодермия, начато лечение двумя препа­ратами, содержащими сильнодействующие топические глюкокортикостероиды в комбинации с топическими антибактериальными средствами. На фоне этой терапии было достигнуто значительное уменьшение высыпа­ний, остались лишь трещины под гнойными корочками в углах рта. На 7-й день болезни у девочки повысилась температура до 38,5°С, появились новые пузырьковые элементы на коже лица в области левого угла рта, резко увеличились подчелюстные лимфоузлы слева. Объективно: состояние средней тяжести, умеренно выраженная интоксикация, катаральный конъюнкти­вит (больше слева; эрозия под корочкой на слизистой преддверия носа слева); множественные сгруппиро­ванные везикулы диаметром 3-5 мм с пупкообразным вдавлением вокруг левого угла рта и на подбородке, единичные подобные элементы на шее; резко выражен­ное болезненное увеличение подчелюстных лимфоуз­лов слева, реактивный отек мягких тканей шеи слева; гнойные корочки в углах рта («заеды»), слева обширная трещина кожи с гнойным отделяемым. Выраженный ксероз кожи на туловище, конечностях, лихенификация кожи в складках. Гингивит, несколько афтозных элемен­тов на слизистой полости рта, на языке. По внутренним органам — без отклонений от нормы.

При обследовании: клинический анализ крови в норме, С-реактивный белок 10,5 мг/л, прокальцитониновый тест отрицательный, АСЛ-О повышен в 2 раза. УЗИ шейных лимфоузлов подтвердило диагноз реактивно­го подчелюстного лимфаденита слева. Методом ПЦР- диагностики в мазках со слизистой полости рта под­тверждена герпетическая инфекция (вирус простого герпеса).

Диагностирована герпетическая экзема, осложнившая атопический дерматит. Из анамнеза выяснено также, что отец девочки ежемесячно переносит рецидивы Herpes labialis (последний эпизод имел место примерно 10 дней назад), а клинические проявления герпетической инфек­ции у самой девочки возникли впервые. Можно пред­положить, что роль разрешающего фактора в данном случае сыграло местное лечение сильнодействующими топическими стероидами в высокой дозе.

В течение суток, несмотря на начатое лечение ацикло­виром, девочку продолжало лихорадить. К концу первых суток от начала лихорадки появились множественные везикулезные элементы на верхнем и нижнем веках левого глаза.

Был назначен ацикловир внутрь в дозе 200 мг 5 раз в день, местно — глазная мазь «Ацикловир» и крем «Ацикловир» на места высыпания на губах и лице, обработка полости рта, десен растворами антисептиков и анестетиками; топические стероиды отменены; местно применялись увлажняющие средства с антисептическим эффектом («Сикальфат»-лосьон, косметика «Авен»; крем «Урьяж- купрум-цинк», косметика «Урьяж»). В связи с длительным, упорным течением пиодермии (стрептодермии), локали­зацией осложненных бактериальной инфекцией элемен­тов на лице, проведен также курс антибактериальной терапии амоксициллином/клавуланатом. В результате, лихорадка была купирована на вторые сутки приема аци­кловира (на третий день от начала везикулезных высыпа­ний); новых высыпаний с этого же времени не появилось, отмечен регресс имевшихся везикулезных элементов. Отмечено значительное уменьшение лимфаденопатии. При осмотре через 3 дня от начала лечения ацикловиром отмечено значительное уменьшение явлений стоматита, гингивита, отсутствие везикул, уменьшение подчелюст­ных лимфоузлов в 2 раза.