На фоне снижения массы тела отмечается улучшение ряда метаболических и биохимических показателей, являющихся факторами риска заболеваний, ассоциированных с ожирением. Однако, результаты обсервационных исследований не подтверждают, что целенаправленное снижение массы тела, в том числе у лиц, страдающих ожирением, сопровождается снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности.
В настоящее время бариатрическая хирургия является наиболее эффективным методом лечения ожирения. Тем не менее, стойкое снижение массы тела, достигаемое после бариатрических вмешательств, не сопровождается значимым снижением уровня смертности по сравнению с пациентами, страдающими морбидным ожирением и получающими традиционное лечение.
Хирургические методы лечения ожирения
Решение о выполнении бариатрической операции должно приниматься совместно пациентом и полипрофессиональной командой врачей, с тщательной оценкой соотношения возможной пользы и риска у конкретного больного. Перед получением информированного согласия на бариатрическую операцию пациенту должна быть предоставлена письменная информация, которая на доступном пациенту языке полно, всесторонне и объективно освещает возможные положительные и отрицательные эффекты предстоящего вмешательства, необходимость последующего пожизненного клинического и лабораторного мониторинга и соответствующей медикаментозной терапии.
Обследование кандидата на выполнение бариатрической операции должно включать обязательную консультацию психиатра (с добровольного согласия на нее пациента), имеющего опыт в психопатологии ожирения. Эта консультация должна быть направлена на выявление психических расстройств, которые являются противопоказаниями к операции или могут препятствовать соблюдению программы ведения пациента после операции, включая длительный, иногда пожизненный, лабораторный контроль и медикаментозную терапию. В ходе консультации психиатра минимальный объем обследования основывается на применении клинико-психопатологического метода и валидизиро- ванных шкальных методик: депрессии (шкала CES-D или HADS) и одного из валидизированных личностных тестов (MMPI или ММИЛ). Расширенное обследование проводится при наличии психопатологических симптомов и дополнительно включает применение опросника расстройств приема пищи (Eating Disorders Inventory, EDI), оценку когнитивных функций, а также структурированное психиатрическое интервью (с применением опросников CIDI или MINI).
Для ожирения характерны гипертрофия и дилатация левого желудочка, увеличение массы сердечной мышцы, вторичное развитие диастолической и систолической дисфункции миокарда, что лежит в основе раннего формирования хронической сердченой недостаточности. При морбидном ожирении морфологические изменения сердечной мышцы могут приводить к острой сердечной недостаточности, угрожающим жизни нарушениям ритма сердца. Выраженность этих изменений тесно коррелирует с длительностью и стадией ожирения.
Обследование перед операцией при ожирении
Рутинное кардиологическое обследование пациента с ожирением должно включать в себя :
- ЭКГ (исключить ишемические изменения, нарушения ритма, ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда);
- допплер-эхокардиографию с исследованием характеристик трансмитрального потока крови и оценкой локальной кинетики миокарда;
- холтеровское мониторирование ЭКГ (выявление клинически значимых нарушений ритма и проводимости, в том числе диагностически значимых пауз);
- при подозрении на ИБС — стресс-тест, при физической невозможности выполнения пациентом нагрузочной пробы показана фармакологическая стресс- эхокардиография с добутамином.
Рациональная фармакотерапия должна быть направлена на коррекцию АД, структурных изменений сердца, профилактику ИБС. Основными средствами патогенетической терапии, направленными на профилактику ИБС и ХСН при ожирении, являются:
- ингибиторы АПФ;
- блокаторы рецепторов к ангиотензину II;
- антагонисты кальция;
- диуретики (с осторожностью, без выраженного снижения преднагрузки);
- при необходимости контроля ЧСС и/или нарушений ритма — бета-адреноблокаторы или антиаритмическая терапия, подобранная кардиологом;
- при значительном снижении систолической функции миокарда левого желудочка и/или тахисистолической формы фибрилляции предсердий — сердечные гликозиды;
- статины или фибраты, препараты ацетилсалициловой кислоты.
Пациенты, перенесшие бариатрическую операцию, должны пожизненно находиться под наблюдением по-липрофессиональной команды, имеющей опыт ведения ожирения и медицинских, психологических и психиатрических последствий бариатрических операций. Необходимо создание реестра пациентов, перенесших бариатрические операции, для организации их активного диспансерного наблюдения, лабораторного контроля и превентивной терапии, а также оценки отдаленной эффективности и безопасности хирургии морбидного ожирения.
Пациенты с синдромом обструктивного апноэ сна, которым проводится лечение методом неинвазивной вентиляции легких в режиме СРАР, должны находиться под регулярным врачебным наблюдением. Проведение полисомнографического обследования для оценки необходимости продолжения СРАР терапии и оптимизации лечебного давления СРАР показано после значимого снижения массы тела (>10% исходной) .
Дефицит витаминов и микронутриентов
Еще до проведения бариатрических вмешательств, большинство пациентов с морбидным ожирением имеют дефицит витамина Е и вторичный гиперпаратиреоз, которые могут усугубиться после оперативного лечения и, при отсутствии должной коррекции, привести к тяжелым нарушениям кальциево-фосфорного обмена. Для профилактики нарушений обмена кальция всем больным на 7-10-е сутки после шунтирующих операций должны быть назначены 1500—1800 мг алиментарного кальция и 800—1000 МЕ витамина Е в сутки.
Для своевременной диагностики возможных метаболических осложнений всем пациентам без исключения, перенесшим любые бариатрические операции, рекомендуется через 3 месяца после операции выполнять развернутый общий клинический анализ крови, определять уровень глюкозы, липидов каждые 6 мес в первые 3 года, а затем ежегодно пожизненно проводятся развернутый общий клинический анализ крови, полный биохимический анализ крови, определение липидов, уровней ферритина, цинка, меди, магния, фолиевой кислоты, тиамина, цианокобаламина (В12) в крови, суточной кальциурии и щелочной фосфатазы (при повышении — с ее фракциями) .
По показаниям должен проводиться дополнительный лабораторный контроль:
- при нарушениях зрения — определение витаминов А, Е и В1;
- при повышенной кровоточивости — развернутый общий клинический анализ крови, определение про- тромбинового времени и международного нормализованного отношения (МНО);
- при развитии рефрактерного к терапии дефицита витамина D — определение ПТГ, остеокальцина, остеоденситометрия;
- при появлении неврологических симптомов и жалоб — определение витаминов В1, В12, Е и ниацина, а также меди в крови;
- при анемии — определение ферритина, витаминов В12, А и Е, фолиевой кислоты, цинка и меди.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.