Лечение геморроя методом дезартеризации

Лидирующую позицию в структуре больных обратившихся за колопроктологической помощью занимает геморрой, особенно геморрой острый, который помимо других симптомов характеризуется также и болью. Заболева­ние встречается преимущественно у лиц трудоспособного возраста.

К настоящему времени накоплен большой опыт лечения геморроя, выбор метода лечения зависит от стадии заболе­вания. При 1-2 стадии применяются консервативные методы лечения, направленные прежде всего на устранение таких симптомов как кровотечение и дискомфорт в зоне анального ка­нала. Устранить основной компонент заболевания — выпадение геморроидальных узлов, характерный для 2-4 стадии призваны хирургические методы. Основным хирургиче­ским методом лечения является геморроидэктомия в различных модификациях, предусматривающая удаление трех основных сосу­дистых коллекторов. В свое время названная «золотым стандартом» эта операция имеет ряд недостатков, ос­новным из которых есть выраженный и длительный болевой послеоперационный синдром, другой, не менее отрицательный фактор — длительные сроки медицинской реабилитации.

Все эти факты побудили к поиску новых менее травматичных методов лечения. Инфракрасная коагуляция, склеротерапия, лигирование латексными кольцами хорошо переносятся пациентами, однако их радикальность невысока, а применение ограничивается 1-2 стадиями заболевания. В 90 годы прошлого века открыта новая страница в принципах хирургического лечения ге­морроя. Теперь морфологический субстрат болезни — геморрои­дальные узлы не удалялись, блокировались основные патофизио­логические механизмы развития геморроя: выпадение внутренних геморроидальных узлов, патологический приток артериальной крови к внутренним геморроидальным узлам. В 1993 году предложена циркулярная резекция слизисто — подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки. Метод получил широкое развитие, у пациентов отмечались более быстрая реабили­тация и восстановление трудовой деятельности, отдаленные ре­зультаты показали, что количество рецидивов после перенесенного вмешательства не превышает 5%. Основным недостатком метода стали различные послеоперационные осложнения, частота которых составила 3-17%. Наиболее опасными считаются гной­но-септические осложнения, хотя частота их невелика, все они требуют повторных вмешательств, которые нередко заканчиваются выведением кишечной стомы. В 1995 г. К. Morinaga предло­жили проводить трансанальную дезартеризацию внутренних ге­морроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии с целью прекращения патологического притока крови к внутреннему геморроидальному сплетению. Позднее выясни­лось, что метод малоэффективен при 3-4 стадии геморроя, синдром выпа­дения узлов сохранялся у 15-25% пациентов. Новый импульс в развитие метода дало появление дополнитель­ного этапа операции — подтяжки и фиксации слизистой (лифтинга и мукопексии), методика стала эффективна при любой стадии гемор­роя. Отечественные и зарубежные авторы дают положитель­ную оценку непосредственных результатов лечения с помощью дезартеризации, лифтинга и мукопексии.

Цель исследования — оценка ближайших и отдаленных го­дичных результатов лечения хронического геморроя при помощи метода шовного лигирования геморроидальных артерий с муко- пексией и лифтингом слизистой оболочки прямой кишки.

Изучены результаты лечения 39 больных с хроническим геморроем. Всем больным была выполнена дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой. По своему характеру исследова­ние является проспективным, неконтролируемым. К моменту проведения исследования у 35 пациентов прошло более года после оперативного вмешательства. Критериями включения па­циентов в проводимое исследование были: наличие третьей или четвертой стадии геморроя, длительность заболевания от 1 года и более, возраст пациентов 20-80 лет. Критериями исключения пациентов из проводимого исследования служили: наличие ранее перене­сенных оперативных вмешательств на анальном канале, наличие острой либо хронической анальной трещины, свища прямой кишки, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации. Оперативные вмешательства выполнены двумя хирургами одного отделения. В исследуемой группе преобладали больные с третьей стадией геморроя.

При определении стадии заболевания использовали клас­сификацию ГНЦ Колопроктологии:

Третья стадия геморроя — выпадение узлов из анального канала с необхо­димостью их ручного вправления;
Четвертая стадия геморроя — постоянное выпадение узлов, невозможность их вправления в анальный канал ручным пособием.

Возраст больных колебался от 25 до 77 лет, средний возраст составил 51 год, различия по полу не были статистически недос­товерными.

Предоперационное обследование больных проводилось ам­булаторно, оно включало в себя: наружный осмотр, ректороманоскопию, колоноскопию, ФЭГДС, рутинные лабораторные методы исследования. Учитывая минимальную инвазию предполагаемого вмешательства, пациенты госпитализировались на койки «укоро­ченного пребывания». Подготовка толстой кишки к операции больных осуществлялась препаратом «Фортране» амбулаторно. Все оперативные вмешательства выполнялись под спино-мозго- вой анестезией. Для купирования болевого синдрома в первые сутки послеоперационного периода применялся препарат кеторол в виде внутримышечных инъекций (разовая доза 30 мг. по требо­ванию пациента). Начиная со вторых суток, больных переводили на энтеральные формы этого препарата (разовая доза 10 мг по требованию пациента). Для стимуляции стула использовали вазе­линовое масло (30 мл 2-3 раза в сутки).

Обязательными критериями выписки больных из стацио­нара служили отсутствие необходимости в круглосуточном на­блюдении, инъекциях анальгетиков, перевязок, желательными критериями были отсутствие температурной реакции свыше 37,3 С, появление первого стула. После выписки из стационара актив­ное наблюдение за больными осуществлялось врачом колопрок- тологом «межмуниципального диагностического центра» актив­ный вызов и осмотр пациента осуществлялся через неделю, 1,3,6,8 месяцев и 1 год после оперативного вмешательства. В первые 3 суток после выписки из стационара путем опроса по телефону оценивались следующие факторы: интенсивность боли, гипертермия, наличие и количество крови при дефекации, доза принимаемых анальгетиков.

Непосредственные клинические результаты хирургического лечения геморроя в исследуемой группе оценивали по следую­щим факторам: продолжительность оперативного вмешательства, интенсивность и длительность болевого синдрома в послеопера­ционном периоде, частота и длительность применения анальгети­ков, развитие ранних послеоперационных осложнении, длитель­ность пребывания пациентов в стационаре после операции, сроки восстановления функциональной активности. Для объективиза­ции интенсивности болевого синдрома в ближайшем послеопера­ционном периоде использовали десятибалльную аналоговую визуальную болевую шкалу, при этом интенсивность боли учи­тывалась 3 раза в сутки.

Отдаленные результаты лечения оценивали через 12 меся­цев после выполненной операции, при этом выделяли хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные результаты.

Критерии хорошего результата: отсутствие субъективных жалоб пациента на выпадение геморроидальных узлов и выделе­ние крови при дефекации, отсутствие увеличения геморроидаль­ных узлов при объективном обследовании.

Критерии удовлетворительного результата: наличие субъ­ективных жалоб пациента при отсутствии отклонений при объек­тивном обследовании.

Критерии неудовлетворительного результата: рецидив за­болевания в виде выпадения геморроидальных узлов.

Учитывая, что данные обследования не всегда и не полно­стью коррелируют с субъективными ощущениями пациента, для объективизации полученных результатов применяли специаль­ную анкету-опросник, содержащую вопросы и формализован­ные ответы на них по четырехбальной градации. Оценку качества жизни производили согласно рекомендациям авторов анкеты, исходя из суммы набранных пациентом баллов. При этом высо­кий уровень качества жизни соответствовал 0-3 балла, средний — 4-10 баллов, низкий — 11 баллов и более.

Обработку результатов исследования производили методом математической вариационной статистики с вычислением средних значений выборки, её дисперсии, стандартного отклонения. Число­вые параметры наблюдений оценивались методом оценки точности результата, основанном на определении доверительных пределов анализируемых величин. Достоверность различий независимых выборок, приближенных по характеру распределения к нормаль­ному, устанавливали по параметрическому критерию Стьюдента с 95% доверительным интервалом вероятности, достаточным для большинства медицинских исследований. Для расчёта использо­вали статистическую компьютерную программу SPSS.

Техника операции. Укладка больного: на спине, с разведен­ными на специальных приставках ногами, согнутыми под углом 90 градусов в коленных и тазобедренных суставах. Оперативное вмешательство выполнялось с использованием аппарата THDlab, Италия. В комплект аппарата входит интеллектуальный блок, специальная насадка, представляющая из себя тубус с ультразву­ковым доплеровским датчиком. Тубус имеет отверстие для прошива­ния артерии, которое освещается из галогенового источника света, датчик сигнализиру­ет о наличии движения крови, прошивание артерии производится 8 образным швом (использовали шовный материал Sofil 2/0 с иглой 5/8 круга, с длиной иглы 27 мм). Мукопексия и лифтинг слизистой выполнялся путем смены тубуса с доплеров­ским датчиком на окончатый аноскоп, в который пролабирует слизистая прямой кишки. Идентичным шовным материалом де­лается 4-5 непрерывных швов с захватом слизистой прямой киш­ки, последний шов желательно производить на 0,5 см выше зуб­чатой линии, затем производится завязывание нити. Локализация «лифтингового» шва как правило совпадала с локализацией наи­более пролабирующего внутреннего геморроидального узла, обычно выполняли 3-4 таких прошивания.

Результаты и их обсуждение. Интенсивность и длитель­ность болевого синдрома у 39 пациентов в послеоперационном периоде определяли по десятибальной визуальной аналоговой шкале через 4, 8, 12, 24 часов после оперативного вмешательства и при выписке из стационара. В первые сутки после оперативного вмешательства отсутствие боли наблюдалось в 54% наблю­дений, незначительную боль имелась у 32,1% пациентов, боль средней интенсивности имелась у 10% больных, у 2 (5,1%) пациентов определялась боль высокой интенсивности. Результаты телефонного опроса проводимого после выписки пациентов показали, что интенсивность боли у большинства пациентов не возрастала, к 4 суткам болевой синдром отсутство­вал у всех пациентов.

В двух наблюдения при выраженном болевом синдроме адьювантно применялся трамал (средняя дозировка 3±0,3 мл/сутки). Послеоперационные осложнения развились у 3 (7,7%) из 39 больных. В одном наблюдении выявлен спонтанно дренировавшийся подслизистый парапроктит, который был вы­лечен консервативными мероприятиями. В другом наблюдении через 3 недели был диагностирован неполный параректальный свищ, что потребовало повторного оперативного вмешательства. Наиболее серьезным осложнением стало массивное рецидиви­рующее кровотечение, развившееся на 17 сутки после оператив­ного вмешательства, источник которого локализовался в месте наложения лигатуры на боковой стенке прямой кишки. Потребо­валось два повторных оперативных вмешательства — прошивание источника кровотечения и значительных по объему гемотрансфузий. Более ранняя активизация способствовала сокращению дли­тельности послеоперационного пребывания в стационаре (1±0,5 дня). Из 22 пациентов трудоспособного возраста 10 (45,5%) смогли притупить к работе к 9 суткам, к 14 суткам все эти пациенты уже были трудоспособны. Отдаленные результаты прослежены у всех 39 больных. Хороший результат лечения, соответствующий высокому уровню качества жизни (0-3 балла), выявлен у 36 (92,3%) из 39 пациентов, при этом отмечалось от­сутствие субъективных жалоб пациентов на выпадение гемор­роидальных узлов и выделение крови при дефекации, отсутствие увеличения геморроидальных узлов, хорошая держательная функция при объективном обследовании. Удовлетворительный результат, соответствующий среднему уровню качества жизни (4­10 баллов), отмечен у 1 (2,6%) пациента имелись жалобы на пе­риодическое выделение крови при дефекации в незначительном количестве, непостоянный дискомфорт в анусе во время акта дефекации, синдрома выпадения узлов не отмечено. Выпадение геморроидальных узлов и их ручное вправление, означающие рецидив заболевания, отмечены у 2 (5,1%) больных, что свиде­тельствует о неудовлетворительных результатах лечения и низ­ком уровне качества жизни (11 баллов и более).

Изучение болевого синдрома в послеоперационном периоде по визуальной аналоговой шкале показало, что большинство пациентов оценивали боль как слабовыраженную, при этом сле­дует учитывать, что первоначально мы традиционно вводили в прямую кишку газоотводную трубку и тампон, что только ухуд­шало комфортность послеоперационного пребывания пациентов, в дальнейшем мы от этого отказались. В двух наблюдениях имел­ся выраженный болевой синдром (6-8 баллов), мы связываем это с нарушением техники оперативного вмешательства, первона­чально для «улучшения эффекта лифтинга» швы накладывали вблизи от зубчатой линии. В наших наблюдениях выраженность болевого синдрома была невысокой, что позволило выписать основную часть наших больных из стационара уже на вторые сутки послеоперационного периода. Как показал наш опыт, еже­дневный контакт врача и пациента после выписки необходим в течение ближайшего времени, поэтому мы при помощи телефон­ного опроса еще в течение 3 суток осуществляли контроль воз­можных осложнений и коррекцию назначений по регуляции стула и приему анальгетиков.

Осложнения раннего послеоперационного периода также могут быть объяснены нарушениями технологии вмешательства. Так у 2 пациентов были диагностированы парапроктиты, не вы­зывает сомнения, что входными воротами инфекции послужил разрыв слизистой прямой кишки при завязывании «лифтинговых швов». Первоначально при выполнении лифтинга и мукопексии мы накладывали не менее 5 швов, с захватом подслизистого слоя. У нас существовало мнение — чем больше их глубина, тем надеж­нее будет эффект. При завязывании такого узла малоподвижные ткани подслизистого и более глубоких слоев травмировались, образовывались глубокие повреждения стенки прямой кишки. Исходя из этого, мы изменили методику, первый шов выполняли с захватом подслизистого слоя, а остальные только с захватом слизистой, всего не более 4 стежков.

Отдаленные результаты лечения показали, что у 92% паци­ентов ликвидировались основные симптомы заболевания. Резуль­таты оптимистичные, однако, следует учитывать, что возобнов­ление выпадения геморроидальных узлов по нашим наблюдени­ям не носило четкий временной характер, оно также не было связано с изменениями стула или физической нагрузкой, что наш взгляд не исключает появления новых подтверждений рецидива заболевания. К настоящему времени в литературе нет сообщений об отдаленных результатах при использовании этого метода.

Вопрос о группе сравнения при проведении исследования метода дезартеризации с лифтингом и мукопексией актуален и дискутабелен. Необходимо соблюдение как минимум двух усло­вий: тождественности в воздействии на патологический очаг и возможности применения метода в таких же амбулаторных усло­виях. На наш взгляд из всех имеющихся методик наибольшее сходство по своему воздействию на патофизиологический меха­низм имеется у метода Лонго, однако эта методика более инвазивна, редко применяется в амбулаторных условиях, поэтому такое сравнение не было бы объективным.

В настоящий момент востребованность в методи­ках, которые сочетали в себе малую травматичность и радика­лизм, обеспечивая этим быструю реабилитацию, велика. Пред­ставленная новая технология, особенно с последними усовершен­ствованиями в виде лифтинга и мукопексии, имеет лучшее соот­ношение таких параметров как радикальность и инвазивность она может реально использоваться как в амбулаторном звене, так и в стационарах кратковременного пребывания. Метод составляет реальную альтернативу не только хорошо известным миниинва- зивным технологиям, но и традиционной геморроидэктомии.