Диафрагмальная грыжа после операции

Клинически у пациентов с диафрагмальной грыжей после операции не отмечается каких-либо отклонений от нормы, и они обычно не ограничива­ют себя в плане физической нагрузки, которую переносят безболезненно. Диафрагмальная грыжа после операциии требует выполнения определенных манипуляций и лечения.

Дренирование плевральной полости при диафрагмальной грыже после операции осуществляют с использова­нием пассивного оттока (водяной затвор), а не ва­куума, ибо легкие легко рвутся при повышении эндобронхиального давления. При пас­сивном оттоке по мере относительного постепенно­го расширения легких воздух и жидкость оттекают из плевральной полости. При спонтанном же ды­хании или кашле воздух слишком интенсивно вы­ходит из интраплеврального пространства и может возникнуть значительное разряжение в плевраль­ной полости. При этом наступает перерастяжение альвеол, нарушение легочной капиллярной перфу­зии, ухудшение показателей газов крови. В такой ситуации для уменьшения перерастяжения воздуш­ных пространств может понадобиться инстилляция воздуха обратно в плевральную полость. В после­операционном периоде «здоровое» легкое расправ­ляется первым, смещая средостение к средней ли­пни или даже на сторону грыжи. Позже растягива­ется и растет и ипсилатеральное легкое, однако оно не всегда увеличивается настолько, чтобы сме­стить средостение к средней линии. Баротравма с пневмотораксом может возникнуть как на сторо­не грыжи, так и на противоположной. В такой си­туации показатели концентрации газов крови вне­запно снижаются и прогноз соответственно значи­тельно ухудшается.

Для поддержания гипокапнии и уровня pH боль­ше 7,5 вентиляционную поддержку продолжают и после операции. Всякую коррекцию режимов вентиляции, в частности, снижение давления, ча­стоты или Н02, следует проводить медлен­но, поскольку изменения могут усилить легочную вазоконстрикцию.

В первые 1-2 дня при диафрагмальной грыже после операции интравенозные инфузии должны проводиться раствором Рингер-лактата в связи с выраженной чрескапиллярной потерей плазменного объема. При тяжелой предшествовавшей гипоксии могут возникнуть кардиомиопатия и почечная недостаточность. По­этому при внутривенном введении жидкости необ­ходим мониторинг давления в правом сердце и иногда эхокардиография. Если возникает повы­шение давления в правом сердце, может потребо­ваться инфузия допамина или добутамина.

Результаты лечения диафрагмальной грыжи

Они зависят от возраста, в котором была проведена операция. Среди детей, которые рождаются живыми непосредственно в медицин­ском центре, где производится оперативное ле­чение, летальность превышает 60—65%. Из па­циентов, имеющих, с рождения симптоматику и относительно благополучно перенесших транспор­тировку в детские хирургические центры, умирают 35—50%. У детей, требующих экст­ренного хирургического лечения в течение первых 6—24 час жизни, летальность, по сравнению с бо­лее старшими пациентами, намного выше. Столь высокие показатели летальности мало менялись в течение 10 лет, предшествовавших 1985 г., не­смотря на значительные достижения в тот период в области неонатальной интенсивной терапии. У большинства детей легкие были столь тяжело гипоплазированы, что достичь адекватной венти­ляции не представлялось возможным. Увеличение выживаемости на 10—15% может быть обеспечено благодаря использованию высокочастотной венти­ляции и ЭКМО, что позволяет, отложив опе­ративное вмешательство, корригировать за это время состояние легочных артерий.

У некоторых из выживших пациентов с диафрагмальной грыжей после операции отмеча­ется задержка умственного развития и неврологи­ческие расстройства. Естественно, что с повышени­ем выживаемости больных с врожденной диафрагмальной грыжей после операции (благодаря активно проводимым, порок героическим реанимационным мероприятиям) эта проблема становится все более актуальной. Определенное значение в возникно­вении этих последствий имеют сочетанные анома­лии мозга, однако главную роль чаще играет ги­поксия, связанная с длительным периодом неадек­ватной вентиляции и нарушением перфузии мозга.

У больных с диафрагмальной грыжей после операции, выписывающихся из стационара, состо­яние легких в последующем может варьировать в значительных пределах. В тех случаях, когда дооперационный и послеоперационный период протекал относите­льно благополучно, легкие функционируют нор­мально, в то время как при тяжелых формах легочной гипоплазии отмечаются нарушения венти­ляционной функции, а потому в первые несколько месяцев таких пациентов следует тщательно обе­регать от наслоения респираторной инфекции.

Ни в одном центре, к сожалению, не оказалось возможным провести изучение отдаленных резуль­татов абсолютно у всех пациентов, выживших по­сле лечения врожденной диафрагмальной грыжи. Однако, по имеющимся данным, рост тканевых легочных элементов продолжается (притом ускоренно) вплоть до 8-10 лет, позволяя компенсировать задержку развития, отмечавшуюся при рождении. При рентгенологическом обследова­нии у больных с диафрагмальной грыжей после операции выявляется нормальное положение средосте­ния и обычная картина в легких. В некоторых сообщениях указывается, что в 20% случаев опре­деляется уменьшение легочного объема и повы­шенная прозрачность ипсилатерального легкого, обусловленная эмфизематозными изменениями или нарушением васкуляризации. Радиоизотопное вентиляционно/перфузионное сканирова­ние показывает почти равный объем обоих легких. По данным некоторых авторов, на стороне грыжи отмечается нарушение перфузии. Общая ем­кость легких при диафрагмальной грыже после операции нормальная или уменьшена, а оста­точный объем и функциональная остаточная ем­кость увеличены соответственно до 136% и 122% по отношению к норме. Показатели жизнен­ной емкости, объема форсированного выдоха и максимальной вентиляции легких варьируют от нормальной до уменьшенной, что объясняется обструктивным компонентом поражения легких, свя­занным с резидуально небольшими по размерам воздушными путями. Тесты с нагрузкой у пациентов с диафрагмальной грыжей после операции пока­зали неизмененные значения максимального по­ступления кислорода и уровня газов капиллярной крови. УЗИ сердца выявляет обычное состояние его полостей и функции клапанов, а также отсут­ствие признаков остаточной легочной гипертензии.