Лечение атрезии пищевода может быть только хирургическим. Операция производится под общим наркозом. Трахеопищеводный свищ может затруднить проведение ИВЛ, ибо вентиляция с применением жестких параметров у новорожденных без гастростомы ведет к растяжению желудка и кишечника. Если гастростома наложена, то гастростомическая трубка во время операции должна быть открыта. Однако при широком свище, особенно при наличии открытой гастростомы, вентиляция бывает крайне затруднена до тех пор, пока не ликвидирован свищ.
Ход операции при лечении атрезии пищевода
Операционный доступ при лечении атрезии пищевода — заднебоковая торакотомия на стороне грудной клетки, противоположной расположению дуги аорты. М. latissimus dorsi и m. serratus разделяются или отводятся кпереди. Подходить к средостению транс- или экстраплеврально — дело выбора хирурга. Трансплевральный доступ более быстрый, простой и достаточно безопасный, в то же время ретроплевральный доступ дает лучший обзор, но что более важно — при любой несостоятельности анастомоза ограничивает процесс ретроплевральным пространством, предотвращая тем самым эмпиему. Соответственно некоторые хирурги считают наиболее безопасным именно ретроплевральный доступ.
К ретроплевральному пространству можно подойти либо после резекции 4-го ребра, что проще, либо без резекции через 4-е межреберье. Когда в ране появилась эндоторакальная фасция, начинают осторожное отделение плевры.
По достижении средостения разделяют две самые верхние межреберные вены, после чего V. azygos отводят кпереди вместе с плеврой. Разделение продолжают кверху. Медиастинальную плевру отводят от трахеи кпереди. N. vagus, который по своим относительным размерам значительно больше у детей, чем у взрослых, также отводят. Нижний сегмент пищевода, обычно расположенный непосредственно под n. vagus, выделяют кверху до соединения его с трахеей. На свищ непосредственно у трахеи накладывают швы-держалки, после чего его рассекают как можно ближе к трахее. Отверстие на трахее ушивают несколькими швами тонкой нерассасывающейся нитью.
Верхний сегмент находят после введения в него (анестезиологом) катетера. На верхушку проксимального отдела накладывают швы-держалки. Сегмент тщательно выделяют до шеи. В области грудной или шейной части трахеи можно натолкнуться на недиагностированную проксимальную фистулу, поэтому необходимо особенно внимательно выделять сегмент по передней стенке. Дистальный отдел мобилизуют лишь настолько, чтобы можно было сопоставить сегменты без натяжения. Следует избегать обширной мобилизации дистального сегмента в связи с опасностью нарушения кровообращения.
Верхушку проксимального сегмента отсекают, и концы пищевода сопоставляют. При наложении анастомоза часто приходится сталкиваться с различными трудностями. Так, почти всегда есть натяжение, большее, чем хотелось бы. Диаметры сегментов существенно различаются — проксимальный в 2—4 раза шире дистального. Пищевод, не имеющий серозного покрытия, не «держит» швы достаточно хорошо. В прошлом был популярен телескопический анастомоз по Haight. Однако сегодня большинство хирургов при лечении атрезии пищевода предпочитают однорядный анастомоз отдельными швами через все слои. Можно применять как шелковые, так и синтетические рассасывающиеся нити. При использовании шелка чаще бывают послеоперационные осложнения. В ретроплевральном пространстве около анастомоза оставляют катетер, чтобы в случае несостоятельности можно было осуществлять дренирование.
Значительные сложности в лечении атрезии пищевода возникают при наличии между сегментами большого диастаза, отмечающегося у всех больных, не имеющих дистальной фистулы, у новорожденных с высоким (коротким) проксимальным сегментом или с низким (на уровне карины) дистальным трахеопищеводным свищом. Среди наших 118 пациентов с атрезией пищевода у 5 не было дистального трахеопищеводного свища, а среди 100 детей с атрезией пищевода и нижним трахеопищеводным свищом у 6 было значительное расстояние между сегментами. Если большой диастаз диагностирован до операции, то лечение атрезии пищевода начинают в растяжения верхнего сегмента дважды в день введением в него под некоторым давлением широкого катетера или бужа обычно приводит к удлинению проксимального отдела за период от 3 до 6 недель. Иногда просто время играет роль в удлинении сегмента (удлинение без бужирования за счет самостоятельного роста). При отсутствии дистального трахеопищеводного свища можно проводить удлинение и нижнего сегмента ретроградно через гастростому, хотя эффект в подобных случаях, как правило, незначителен.
Существует несколько хирургических методов, направленных на уменьшение диастаза во время операции. Эзофагомиотомия по окружности верхнего сегмента часто приводит к достаточному для наложения анастомоза удлинению. Миотомию производят при подтягивании верхнего сегмента за держалки. Разрез осуществляют как через продольный, так и через циркулярный мышечный слой нижнего шейного доступа, что способствует максимальной мобилизации кверху и прекрасно «открывает» место для миотомий.
В редких случаях лечения атрезии пищевода, когда концы пищевода возможно сблизить для наложения анастомоза, но натяжение слишком велико, может быть использован метод «фистулообразующего» центрального шва. Для этого нижний сегмент ушивают отдельными швами нерассасывающейся нитью. Затем через верхушки обоих сегментов и их просветы накладывают шов шелком 2-0, который прочно завязывают. Для укрепления этого центрального шва вокруг него накладывают мышечные швы, сближающие сегменты. Через несколько дней центральный шов прорезается, образуя свищевое соединение между верхним и нижним сегментами. Часто при этом возникает несостоятельность, однако в большинстве случаев «анастомоз» самостоятельно заживает. Данный метод лечения атрезии пищевода, естественно, подразумевает обязательное бужирование.
Если сегменты не могут быть сопоставлены, то нижний отдел ушивают и фиксируют к перивертебральной фасции, чтобы предотвратить его сокращение и укорочение. Верхний сегмент выводят наружу через разрез в надключичной области и подшивают к коже. Заключительный этап лечения атрезии пищевода — пластику пищевода производят позже, в возрасте от 6 до 12 месяцев.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.