Гастростомия у детей нередко создается при неврологической патологии для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрессии и энтерального питания у детей с атрезией кишечника или состояниями, при которых возникает укорочение длины кишечника, а соответственно ожидается длительная его дисфункция. Наиболее широко известны два метода гастростомии у детей: по Штамму и по Джейнуэю. Однако до настоящего времени постоянно предпринимаются попытки модифицировать это вмешательство, чтобы сделать его менее инвазивным. При этом ставятся следующие цели: устранить необходимость в общем наркозе, сократить период послеоперационного выздоровления, снизить частоту осложнений, связанных с образованием спаек в брюшной полости, и уменьшить стоимость операции. Все эти цели практически достигнуты, благодаря внедрению и широкому распространению метода чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ), а также гастростомии без эндоскопии. Последний метол заключается в чрескожном введении внутрижелудочного спирального катетера без эндоскопии с помощью рентгеноскопического (с ЭОПом) или ультразвукового исследования. Однако эта техника не позволяет фиксировать желудок к брюшной стенке, в результате чего в раннем послеоперационном периоде может отмечаться подтекание желудочного содержимого, причем не только наружу, но и интраперитонеально. Поэтому неэндоскопическая чрескожная гастростомия у детей применяется редко.
Значительное расширение показаний к гастростомии у детей вызывает у многих настороженность, поскольку приводит к возникновению новой проблемы — увеличению частоты постгастростомического гастроэзофагеального рефлюкса с соответствующими клиническими проявлениями. Неизбежное при наложении гастростомы у детей смещение желудка книзу может изменять нормальный до этого угол Гиса, что объясняет частичную утрату механизма, направленного на предотвращение патологического гастроэзофагеального рефлюкса. Возможность развития рефлюкса после гастростомии у детей была подтверждена клиническими исследованиями, показавшими высокую частоту гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов, которые не имели его до создания гастростомы. В настоящее время для выявления гастроэзофагеального рефлюкса широко используется рН-мониторинг, имеющий важное диагностическое значение. Следует помнить, что полученные при этом показатели не всегда точны и в некоторых клинических ситуациях могут быть ниже истинных, о частности, у детей с задержкой умственного развития с элементами спастики. И хотя гастростомия у детей для питания все еще широко используется у неврологических больных со спастическими проявлениями, однако при этом необходимо проявлять большую осторожность, внимательно и длительно наблюдая ребенка в послеоперационном периоде, даже если рН-исследование до операции не выявило патологического рефлюкса. Высокая частота рефлюкса у неврологических больных заставляет в большинстве случаев, даже у пациентов, не имеющих никаких симптомов и жалоб, проводить до операции тщательное исследование, чтобы исключить диагноз гастроэзофагеального рефлюкса, а при его выявлении дополнить гастростомию у детей антирефлюксной операцией.
Операций Штамма наиболее часто применяется с целью создания гастростомы для питания, как временной, так и постоянной — на длительный период. Данное вмешательство можно производить под местной анестезией с седацией, но при использовании общего наркоза операция значительно облегчается. Разрез производят верхнесрединный с разделением левых прямых мышц живота или левосторонний поперечный в верхнем квадранте. В операционную рану выводят дно желудка в области антрального отдела ближе к большой кривизне. Место для гастростомии должно быть достаточно удаленным от пилоруса, что предотвращает обструкцию выходного отдела желудка головкой катетера. Некоторые хирурги предпочитают вводить трубку ближе к малой кривизне, чтобы избежать нарушения угла Гиса, о чем говорилось выше. Однако наиболее часто для гастростомии у детей выбирается участок, расположенный на одной трети расстояния от большой до малой кривизны.
Накладывают два кисетных шва, электроножом рассекают серозно-мышечный слой, прокалывают слизистую, которую очень важно вскрыть отдельно. Эта предосторожность уменьшает риск повреждения во время гастротомии противоположной стенки желудка. Катетер (с головкой) соответствующего размера вводят в желудок, затягивают первый кисетный шов. Затем, слегка надавливая трубкой вовнутрь, завязывают второй шов, погружая при этом первый. Этот прием позволяет создать короткий туннель вокруг трубки из стенки желудка. Трубку выводят через прокол брюшной стенки в подреберье так, чтобы не было натяжения желудка вниз или раздражения края ребер, что может привести к перихоидриту. Желудок фиксируют к брюшной стенке двумя швами.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.