Диафрагмальная грыжа

Диафрагмальная грыжа это выхождение органов живота в грудную полость через отверстие в диафрагме врожденного или травматического происхождения. Этот термин обобщает несколько различных заболеваний, имеющих все же некоторые общие клинические черты.

Предложено несколько десятков классификаций диафрагмальных грыж. Одной из простых и распространенных является деление всех диафрагмальных грыж на травматические и нетравматические. Грыжи нетравматические располагаются в типичных местах (грыжи пищеводного отверстия, через отверстие Бохдалека, Ларрея, в куполе диафрагмы). Целесообразно объединить в одной графе грыжи врожденные и грыжи, развившиеся на местах врожденного предрасположения, так как нередко трудно установить, какой механизм образования грыжи имелся в конкретном случае.

В большинстве случаев закрытых повреждений, особенно после сдавления живота, часть брюшных органов тотчас перемещается в грудную полость. Причиной этого нужно считать разницу давлений в полостях тела с учетом повышения давления в момент травмы. При открытых повреждениях нередко непосредственно после торакоабдоминального ранения наблюдается выпадение брюшного органа через рану. Однако во многих случаях перемещение органов происходит значительно позже и, по-видимому, постепенно.

По сводной статистике, 57% диафрагмальных грыж являются результатом огнестрельных ранений, 25% — колоторезаных ран, 18% образуются после закрытых травм.

Патологическая анатомия

Края отверстия в диафрагме, рубцуясь, становятся плотными, но гладкими, если покрываются серозной оболочкой. Нередко в грыжевых воротах имеются сращения с брюшными органами.

Органы живота, вышедшие через дефект в диафрагме, оказываются, как правило, в одной из плевральных полостей. Описаны единичные случаи перемещения органов живота в полость перикарда. Крайней редкостью является перемещение сердца в живот в результате повреждения диафрагмы.

При перемещении массивных брюшных органов в грудь соответствующее легкое сдавливается. Сердце при левосторонних грыжах смещается вправо.

При дефекте диафрагмы вблизи прикреплений к ребрам, ниже синуса плевры, возможно выхождение органов живота через диафрагму и межреберье или дефект в ребре под кожу, без прохождения через плевральную полость. Такие грыжи называются диафрагмально-межреберными. Они наблюдаются только слева. На грудной стенке обнаруживается выпячивание, иногда вправимое.

Симптомы диафрагмальной грыжи

Внезапное перемещение объемистых органов в грудную полость приводит к смещению органов груди. Это проявляется в виде расстройств дыхания, кровообращения. При постепенном перемещении или после того, как организм справится с острыми расстройствами, возникает картина хронической диафрагмальной грыжи. У одних больных наблюдается хроническое течение болезни с малыми симптомами или постепенным ухудшением, у других — периоды благополучия сменяются тяжелыми приступообразными обострениями.

Частой жалобой являются указания на боли под ложечкой, отдающие иногда в лопатку, плечо. Боли усиливаются после еды, зависят от ее количества, но не связаны с характером пищи. У части больных возникновение болей после еды или исчезновение их бывает обусловлено определенным положением тела. Объясняется это различной быстротой опорожнения желудка.

Невозможность нормального питания из-за болей приводит иногда к исхуданию, истощению. Изредка отмечается ощущение задержки пищи: больные вынуждены запивать плотную пищу водой. Иногда плотная пища проходит лучше. Объясняется это тем, что плотная пища лучше расправляет изогнутый пищевод. Часто бывает рвота.

Запор отмечается редко, даже если селезеночный угол выходит в диафрагмальную грыжу.

Если на основании жалоб больного возникает мысль о диафрагмальной грыже, необходимо выяснить, не был ли больной в прошлом ранен или не подвергался ли он тяжелой тупой травме.

Объективное исследование нужно начинать с поисков рубцов и попытки восстановить ход раневого канала. При осмотре живота иногда видно вздутие в верхней половине вследствие затруднения для прохождения содержимого по толстому кишечнику. При перемещении желудка и кишечника в грудную полость изредка можно обнаружить ладьеобразное втяжение живота.

При скоплении в желудке, находящемся в груди, большого количества жидкости и газов можно обнаружить симптом плеска в груди.

При диафрагмальной грыже очень часто устанавливается смещение сердца в противоположную сторону. При больших сращениях в плевральной полости после ранений изредка возможно смещение сердца в ту сторону, где образовалась грыжа.

Зависимо от группировки симптомов в определенные симптомо-комплексы можно выделить чаще встречающуюся группу больных с преобладанием диспепсических симптомов и другую группу, где преобладают явления со стороны органов груди. Больные второй группы жалуются на одышку, сердцебиение. При объективном исследовании определяется декстрокардия, изменения перкуторного звука, ослабленное дыхание. Симптомы со стороны диафрагмы иногда присоединяются к одному из указанных симптомокомплексов, но лишь крайне редко группируются в отдельный синдром («левосторонняя желчнокаменная болезнь»).

Рентгенодиагностика. Рентген является основным в диагностике диафрагмальных грыж.

При рентгене иногда удается установить контуры диафрагмы хотя бы на части ее протяжения. Можно обнаружить расположение брюшных органов выше этого уровня. Однако при исследовании без контрастной массы вместо диафрагмальной грыжи иногда ошибочно диагностируются другие заболевания, в частности спонтанный пневмоторакс, экссудативный плеврит, абсцесс легкого, плевральные наложения. Врач считает, что жидкость и газ находятся в плевральной полости или в толще легкого, не думая о возможности перемещения желудка или кишечной петли.

Нередко диафрагма не контурируется, а в нижнем легочном поле видно диффузное затемнение с неправильной верхней границей, поднимающееся более-менее высоко. После дачи контраста видно, что желудок высоко вдается в грудную полость, располагаясь частично над диафрагмой.

Сначала заполняется резервуар в области кардии, а затем содержимое желудка переливается в другой резервуар у привратника. При исследовании больного только в вертикальном положении контрастная взвесь может пройти из пищевода в ту часть желудка, которая расположена под диафрагмой. Толстая кишка расположена высоко в не попасть в участок желудка над диафрагмой.

Правильную картину даст только исследование в положении по Тренделенбургу. При этом иногда видно, что пограничная грудобрюшная линия образована большой кривизной желудка.

При систематическом рентгене можно обнаружить появление контрастного вещества в петлях кишечника высоко в грудной полости. Ход толстого кишечника должен быть прослежен во всех случаях, если нужно — с помощью контрастной клизмы.

Обнаружив локализацию сдавления желудка и кишки и степень их сужения, могли установить место дефекта в диафрагме и его размер. Томография может помочь в уточнении диагноза.

Если контуры диафрагмы неразличимы, трудно иногда сказать, находятся ли брюшные органы над или под диафрагмой, так как последняя может быть истонченной и высоко вдается в грудную полость (релаксация диафрагмы). Сплошную пограничную грудобрюшную линию, тянущуюся от тени сердца до боковой поверхности груди, можно отнести за счет диафрагмы. Если контрастное вещество растекается по всей этой линии, ясно, что либо она образована стенкой желудка, либо он располагается по всей длине под диафрагмой. Можно в момент рентгеноскопии изменить степень наполнения желудка, что даст возможность отделить его от диафрагмы. При этом в случае релаксации диафрагмы будут видны два контура. Иногда видны волны перистальтики по большой кривизне желудка, обращенной кверху.

При исследовании в положении по Тренделенбургу с одновременным заполнением контрастной взвесью желудка и толстой кишки устанавливается неизменность пограничной линии при релаксации диафрагмы. При грыже органы живота вдаются в грудную полость на разную высоту. При повторных исследованиях рентгенологическая картина остается постоянной в случаях релаксации; для грыжи характерна изменчивость полученных данных.

Рентгенодиагностика спаек. Когда в грыжевых воротах спаек нет, брюшной орган при перемене положения то больше вдается в грудную полость, то частично возвращается в брюшную. При сращениях в грыжевых воротах брюшной орган при дыхательных движениях следует за диафрагмой. На отсутствие или наличие сращений в плевральной полости указывает изменение расположения органов при повороте туловища или постоянная фиксация органа в какой-то точке, вне зависимости от положения.

Осложнения диафрагмальной грыжи. Невправимость обусловлена спайками и сращениями, фиксирующими брюшные органы в грудной полости. Дооперационная диагностика невправимости имеет большее значение, так как высвобождение органов из сращений является одним из трудных этапов операции, во многом определяющим выбор оперативного доступа. Невправимость устанавливается при рентгене.

Ущемление является самым тяжелым осложнением. Никакой срок благополучного состояния не гарантирует от ущемления. По сводным данным отечественной литературы, процент ущемленных диафрагмальных грыж равен 52,2. Вероятность ущемления тем больше, чем меньше величина грыжевых ворот.

При клинической картине, определяемой как ущемленная диафрагмальная грыжа, в одних случаях находят ущемление грыжевого содержимого, в других — поворот брюшных органов, находящихся в груди, вокруг своей оси или перегиб органа без истинного ущемления.

Из ущемленных органов на первом по частоте месте стоит толстая кишка, потом желудок, потом тонкая кишка. Возможно пристеночное ущемление. При ущемлении толстой кишки омертвение стенки наступает, как правило, быстро. Сдавление стенки желудка лишь редко приводит к тяжелым расстройствам кровообращения и некрозу. Омертвение полого органа, находящегося в груди, сопровождается развитием гнилостного плеврита. Одновременное развитие перитонита встречается не всегда, так как сращения в грыжевых воротах могут отделить одну полость от другой. Иногда омертвевшая петля выскальзывает из грудной полости в брюшную.

Чаще всего ущемление диафрагмальной грыжи протекает при клинической картине непроходимости.

В других случаях на первый план выступают легочные расстройства. Они сопровождаются рвотой, задержкой стула. Сочетание явлений со стороны брюшной и грудной полостей, картина непроходимости кишечника с симптомами поражения легких и декстрокардией должна заставить подумать об ущемленной диафрагмальной грыже.

Прогноз при ущемлении диафрагмальных грыжах зависит от срока вмешательства, а это определяется быстротой и точностью диагностики. Наиболее тяжелой ошибкой при ущемленной диафрагмальной грыже является неправильно устанавливаемый диагноз заболевания грудной полости.

Язва н рак в дистопированном желудке. Неоднократно описаны случаи развития пептической язвы в дистопированном желудке, что связывают с ухудшением условий кровообращения. Так как клинические симптомы язвы желудка и диафрагмальной грыжи во многом совпадают, поставить диагноз язвы желудка, находящегося в груди, можно только на основании рентгена. Описания случаев рака желудка, находящегося в груди, в основном касаются не травматической диафрагмальной грыжи, а грыжи пищеводного отверстия.

Аппендицит может развиться в грудной полости, если туда переместится слепая кишка. Подобная патология более свойственна врожденным грыжам, чем травматическим.

Дифференциальный диагноз

Вопросы дифференциальной диагностики диафрагмальной грыжи имеют существенное значение, так как число диагностических ошибок при данном заболевании очень велико. Правильный диагноз редко устанавливается при первом осмотре больного. Ошибки в диагностике возникают как в результате недооценки анамнеза и неправильной трактовки клинических симптомов, так и из-за неполноты рентгенологического обследования.

У большой группы больных диафрагмальную грыжу принимают за заболевание плевры или легкого. Как при неущемленной, так и при ущемленной диафрагмальной грыже ставят диагноз экссудативного плеврита или гидро- (пио-, гемо-) пневмоторакса на основании физикальных данных и обнаружения при рентгеноскопии жидкости в груди. Особенно следует предостеречь от производства «плевральной» пункции без учета всего симптомокомплекса болезни; о таких ошибках сообщалось много раз. Аспирация содержимого желудка или кишки при таком проколе не всегда позволяет поставить диагноз, если врач не думает о диафрагмальной грыже.

Растяжение расположенного в груди желудка воздухом может быть ошибочно оценено как пневмоторакс, а выявление при рентгене кишечной петли на фоне легочной ткани дает повод к неправильному диагнозу туберкулеза, абсцесса или эхинококка легкого.

При диафрагмальной грыже ошибочно диагностируются заболевания ЖКТ, чаще всего язвенная болезнь или хронический гастрит. Ущемление грыжи нередко диагностируется как прободная язва или как непроходимость кишечника. Хотя при последних заболеваниях показано срочное оперативное вмешательство, как и при ущемленной грыже, однако неправильная дооперационная диагностика приводит к ошибкам в выборе доступа, а главное — к ошибкам во время самой операции, когда поддиафрагмальное пространство не обследуется и источник страдания не выявляется и во время лапаротомии.

Лечение диафрагмальной грыжи

Наличие диафрагмальной грыжи есть абсолютным показанием к операции. Опасность оперативного вмешательства в настоящее время невелика. При оценке показаний к операции нужно учитывать, что ущемление угрожает каждому больному с диафрагмальной грыжей больше, чем при любой иной грыже, а операция при ущемлении дает худший прогноз.

Основным методом обезболивания есть интубационный эфирно-кислородный наркоз с применением релаксантов. Преимущества общего обезболивания перед местной анестезией при данной операции определяются тем, что вмешательство распространяется на две полости тела, четкие границы устанавливаются только по ходу операции, необходимо разделять многочисленные сращения.

Манипуляции на диафрагме, приближение ее к операционной ране, особенно при трансабдоминальном доступе, ликвидация дефекта в ней облегчаются, если диафрагма парализована. С этой целью в диафрагмальный нерв вводили растворы новокаина и спирта. Применение мышечных релаксантов делает это излишним.

Выбор правильного доступа во многом определяет безопасность, быстроту и радикальность операции. Диафрагмальную грыжу можно оперировать путем торакотомии, либо лапаротомии, либо комбинированно, производя торако-френо-лапаротомию из одного разреза или делая два разреза, отдельно на груди и на животе.

На выбор доступа влияют особенности строения грудной клетки больного, так как при узкой нижней апертуре путь к диафрагме через брюшную полость будет особенно затруднен.

Для операции диафрагмальной грыжи путем торакотомии больного кладут на здоровый бок, подкладывая под него валик. Наилучший доступ получается при разрезе в седьмом межреберье. Разрез должен иметь достаточную длину — от задней аксиллярной, а иногда от лопаточной линии до реберной дуги. Небольшой разрез создает излишние трудности при операции. Резекция ребра большей частью не нужна. Широко открывается плевральная полость при пересечении реберной дуги, что целесообразно при торако-лапаротомии, для большинства же случаев торакотомии это не нужно.

Некоторые хирурги считают лапаротомию основным путем операции травматической диафрагмальной грыжи. Они указывают, что лапаротомия сопровождается меньшей опасностью развития операционного шока, легче переносится больным, облегчает разделение спаек органов с нижней поверхностью диафрагмы. Несомненно, что в легких случаях операция путем лапаротомии менее травматична. Когда нет спаек, низведение брюшных органов производится легко. При расположении дефекта позади грудины или реберных хрящей лапаро- томия обеспечивает достаточный доступ. Однако следует учитывать те огромные трудности, которые создаются при лапаротомии, если брюшные органы фиксированы спайками в грудной полости. Нужно помнить, что лапаротомия не избавляет этих больных от пневмоторакса, так как воздух проникает в плевральную полость через дефект в диафрагме. Результаты операции при лапаротомии хуже, чем при торакотомии. Грыжа не была обнаружена у 9,6% оперированных путем лапаротомии, вправление не удалось у 23,3%, невозможно было зашить отверстие у 49,3% больных. Летальность после лапаротомии выше, чем после торакотомии.

Если диагноз диафрагмальной грыжи окончательно не установлен, особенно при симптомах непроходимости кишечника, операцию приходится начинать путем лапаротомии. Этим доступом можно пользоваться в части случаев грыж после закрытых повреждений. Для большинства же больных тяжесть операции будет меньше при торакальном доступе.

При лапаротомии применяют различные разрезы, в том числе срединный и параректальный. Операционное поле увеличивается, если к продольному разрезу присоединить поперечный (от нижнего угла) или разрез вдоль реберной дуги. Рекомендовали разрез вдоль реберного края, отвертывая кверху или резецируя реберную дугу и поперечный через прямую мышцу живота.

Если операция, начатая путем торакотомии или лапаротомии, представляет большие технические трудности, может помочь одновременное открытие обеих полостей тела. Тяжесть вмешательства окупается меньшей травматичностью манипуляций хирурга при широком доступе. Рекомендуется разрез, идущий на грудной стенке по седьмому межреберью, далее через реберную дугу с пересечением ее и по стенке живота до края левой прямой мышцы или через эту мышцу. Диафрагму рассекают от грыжевых ворот до прикрепления к ребрам.

Грудная и брюшная полости могут быть открыты двумя отдельными разрезами на груди и животе, что создает менее широкий доступ, чем торако-лапаротомия из одного разреза. Производство двух самостоятельных разрезов оправдано, если второй из них преследует какую-либо специальную цель.

Вправление брюшных органов может быть затруднительным при переполненном содержимым желудке. Тогда следует ввести желудочный зонд, но не прибегать к проколу стенки желудка для освобождения его от содержимого. Освобождение сальника, припаянного в грудной полости, производится путем пересечения его между клеммами. При широких сращениях желудка с грудной стенкой он обычно высвобождается острым путем, иногда вместе с париетальной плеврой. Сращения желудка с висцеральной плеврой и перикардом устраняют с возможной потерей серозного покрова на желудке. Помогает выделению органов гидравлическая препаровка. Если возникают трудности при выделении из сращений селезенки, переместившейся в грудь, ее следует удалить. С. В. Гейнац пересек в подобном случае селезеночную ножку между лигатурами и оставил селезенку в грудной полости, считая, что кровоснабжение ее будет обеспечено сращениями.

Успех операции при диафрагмальной грыже обеспечивается закрытием грыжевого отверстия. При травматических грыжах края дефекта обычно сближаются легко даже при большой величине его. Освежение краев дефекта не является обязательным. Края его сшивают узловыми шелковыми швами, проведенными через все слои диафрагмы. Поверх первого ряда швов желательно наложить второй ряд, захватывающий серозную оболочку и мышцу. Можно пользоваться П-образными швами. При повреждениях, доходящих до купола, диафрагму следует зашивать в радиальном направлении, начиная сближение с тех участков, где оно достигается легче. При расположении дефекта в периферических отделах диафрагмы параллельно грудной стенке можно пришить внутренний край дефекта к боковой стенке груди (операция Фрей — Троянова).

При очень больших дефектах диафрагмы и невозможности зашить отверстие следует прибегнуть к одному из способов пластического закрытия. В настоящее время редко применяют операции, когда путем резекции ребер грудная клетка делается податливой и за этот счет могут быть сближены края дефекта. Свободная пластика фасцией бедра недостаточно надежна и не гарантирует от повторных выпячиваний. По-видимому, несколько лучшие результаты обеспечивают лоскут на ножке или в виде свободной пластики. Многочисленные методы мышечной пластики на ножке не дали нужного успеха. Попытки закрыть дефект в диафрагме путем подшивания близлежащих органов — желудка, сальника, легкого — себя не оправдали. Несколько большую гарантию от рецидива дает использование печени при дефектах справа.

Наиболее целесообразным нужно считать применение аллопластических материалов, в частности дакрона, лавсана. Обрастающая их соединительная ткань образует крепкую рубцовую пластинку.

Операция при ущемленной диафрагмальной грыже производится с учетом возможности омертвения ущемленных органов. Большинство хирургов высказывается за комбинированные операции в этих случаях. Начинать операцию лучше путем торакотомии. При омертвении кишечной петли можно иногда произвести резекцию ее через плевральную полость. Если это невыполнимо, следует открыть брюшную полость, отграничить поле тампонами и затем перевести омертвевший орган из грудной полости в брюшную. После шва диафрагмы и закрытия плевральной полости (с дренажем) следует резекция кишки. Когда операцию начинают путем лапаротомии, нужно, по уточнении диагноза, произвести отграничивающую тампонаду и сделать торакотомию.

При межреберно-диафрагмальных грыжах разрез проводят через выпячивание вдоль ребра. Удаляют участок близлежащего ребра. Пересекают сальник, находящийся обычно в грыже; культю его вправляют. Отверстие в диафрагме ушивают, а рану грудной стенки закрывают с использованием лоскутов надкостницы выше- и нижележащего ребра.

Результаты лечения

Летальность после операции при неущемленной грыже, еще недавно довольно большая, в настоящее время резко снизилась и приближается к нулю. При ущемленной диафрагмальной грыже послеоперационная летальность остается высокой, превышая 30%.

Результаты оперативного лечения диафрагмальных грыж хорошие, рецидивы наблюдаются лишь крайне редко.

К диафрагмальным грыжам относят и грыжи от некроза диафрагмы на почве поддиафрагмального абсцесса, абсцесса печени, гнойного плеврита или от давления дренажа. Дефект образуется обычно в задних отделах диафрагмы. Симптоматика зависит от характера выпавших органов и величины грыжи; она во многом маскируется основным заболеванием.