Анальный канал у взрослых имеет длину приблизительно 4 см и начинается сужением прямой кишки между мышцами, поднимающими задний проход. Верхняя граница находится на уровне дна полости таза, а нижней границей служит заднепроходное отверстие. Проксимальную часть канала выстилает плоский однослойный цилиндрический эпителий, в нижерасположенной переходной зоне несколько выше зубчатой линии сменяющийся многослойным плоским эпителием. Под слизистой оболочкой располагается субэпителиальная ткань, состоящая из соединительнотканных элементов и гладких мышц. Толщина этого слоя увеличивается с возрастом, формируя основание сосудистой подушки, участвующей в поддержании состоятельности сфинктера.
Латеральнее от субэпителиальной ткани каудальное продолжение циркулярного слоя гладких мышц образует внутренний сфинктер заднего прохода, оканчивающийся в каудальном направлении хорошо различимой границей, неравномерно удаленной от анального края. Продолжаясь с наружным слоем мышц прямой кишки, продольный слой заднепроходного канала лежит между внутренним и наружным сфинктерами заднего прохода в меж- сфинктерном пространстве. Продольные мышцы стенки прямой кишки усилены поперечнополосатыми мышцами из различных источников, в том числе мышцей, поднимающей задний проход, лобково-прямокишечной и лобково-копчиковой. Волокна продольного слоя пересекают наружный сфинктер заднего прохода, формируя перегородку, переходящую в кожу нижней части заднепроходного канала и прилежащие ткани промежности в виде мышцы, сморщивающей кожу заднего прохода.
Поперечные мышцы наружного сфинктера заднего прохода окружают продольные мышцы и формируют наружный край межефинктерного пространства. Наружный сфинктер, состоящий из трех частей, был описан Холлом и Томпсоном, позднее Горше, Миллигэном и Морганом. В наружном сфинктере различают глубокую, поверхностную и подкожную порции, причем глубокая и подкожная порции образуют мышечные кольца, а эллиптические волокна поверхностной порции, расположенной между ними, направлены от сухожильного центра промежности к копчику.
Некоторые авторы рассматривают наружный сфинктер как единую мышцу, соприкасающуюся с лобково-прямокишечной мышцей. Другие исследователи придерживаются двухсоставной модели (глубокая и поверхностная части сфинктера заднего прохода соответствуют лобково-прямокишечной и глубокой части наружного сфинктера заднего прохода) или трехкомпонентной модели (глубокая и поверхностная части сфинктера заднего прохода соответствуют переплетению подкожной и поверхностной частей). Большая часть авторов описывают трехкомпонентную модель сфинктера в ситуации, когда лобково-прямокишечная мышца переплетается с глубоким сфинктером. Руководствуясь данными эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗИ) анального канала, ранее полагали, что у женщин наружный сфинктер заднего прохода короче, чем внутренний. В настоящее время принято считать, что женский наружный сфинктер более короткий, но не отличается по конфигурации от мужского.
Наружный сфинктер заднего прохода иннервируется половым нервом, покидающим таз через нижнюю часть большой седалищной вырезки, проходя под нижним краем грушевидной мышцы. Затем нерв пересекает седалищную ость и крестцово-остистую связку, входя в седалищно- прямокишечную ямку через малую седалищную вырезку или отверстие.
Половой нерв имеет две ветви: нижний прямокишечный нерв, иннервирующий наружный сфинктер заднего прохода, проводящий чувствительные волокна от кожи перианальной области, и промежностный нерв, иннервирующий мышцы промежности вместе со сфинктером мочеиспускательного канала и формирующий дорсальный нерв клитора (полового члена). Описан уровень двусторонней перекрестной иннервации сфинктера у обезьян, но степень перекрытия у людей может быть невелика. Несмотря на то что область лобка и прямой кишки преимущественно иннервируется напрямую ветвями четвертого копчикового нерва, эти области могут получать некоторую иннервацию через половой нерв.
Вегетативная иннервация заднепроходного канала и дна полости таза осуществляется из двух источников. Корешок пятого поясничного сегмента посылает симпатические волокна к верхнему и нижнему под- чревным сплетениям, а парасимпатическая иннервация осуществляется корешками второго и четвертого крестцовых сегментов через выпрямляющиеся нервы. Волокна обеих систем проходят косо, пересекая латеральную поверхность нижней части прямой кишки и достигая области сухожильного центра промежности.
Внутренний сфинктер заднего прохода имеет собственную иннервацию из миоэнтеральных сплетений и дополнительно получает волокна из симпатической и парасимпатической нервной системы. Симпатическая активность усиливает, а парасимпатическая — снижает тонус внутреннего сфинктера заднего прохода. Расслабление внутреннего сфинктера заднего прохода может быть вызвано активностью неадренергических и нехолинергических нервов с участием нейротранс- миттера оксида азота.
Исследования физиологии аноректальной области обеспечивают измерение давления в покое и при сокращении мышц по длине канала. От 60 до 85% тонуса в покое обеспечивает внутренний сфинктер заднего прохода. Наружный анальный сфинктер и лобково-прямокишечная мышца при сокращении формируют максимальное давление. Симптомы пассивного истечения кала (когда пациент не знает, что произошло выделение кала) связаны с дисфункцией внутреннего сфинктера заднего прохода, тогда как симптомы, связанные с позывом на дефекацию и выраженным недержанием кала, возникают из-за поражения наружного сфинктера.
Расширение прямой кишки вызывает рефлекторное расслабление внутреннего анального сфинктера, что называют ректоанальным угнетающим рефлексом. Расслабление внутреннего сфинктера позволяет содержимому прямой кишки поступить в заднепроходный канал и войти в соприкосновение с переходной зоной слизистой оболочки, благодаря чему твердое содержимое дифференцируется от жидкого и газов — процесс, необходимый для механизма сдерживания. Во время аноректального распознавания содержимого возникает рефлекторное сокращение наружного сфинктера заднего прохода для предотвращения недержания.
Удержание кала — сложный процесс, поддерживаемый взаимодействием различных структур. Каловые массы должны поступать из ободочной кишки в прямую с определенной частотой и в адекватном объеме. Консистенция каловых масс должна быть идентифицирована распознающим механизмом. Сфинктер должен быть неповрежден и способен к сокращению, предотвращающему отхождение газов, жидких или твердых каловых масс. Для эффективной дефекации необходима координация расслабления поперечнополосатых мышечных структур и увеличения внутрибрюшного давления, изгоняющего содержимое прямой кишки. Строение аноректальной области должно предотвращать грыжеобразование или пролапс элементов заднепроходного канала и прямой кишки во время дефекации.
Поскольку удержание кала и его эвакуация — результат сложного взаимодействия многих факторов, для полной оценки необходимо использование различных методов исследования. Изолированный дефект какого-либо элемента системы вряд ли окажет существенное влияние на функциональную активность системы, таким образом, в большинстве клинических ситуаций присутствует более одного этиологического фактора.