Хирургическое лечение рака поджелудочной железы

При необходимости хирургического лечения рака поджелудочной железы хирурги постоянно сталкиваются с альтернативой вы­бора объема операции. Мы проследили судьбу не­скольких десятков больных раком поджелудочной железы, которым был наложен обходной билиодигестивный анастомоз и которые перенесли обширную панкреатодуоденальную резекцию. Срок жизни боль­ных обеих групп оказался одинаковым и недолговеч­ным.

При хирургическом лечении рака поджелудочной железы большинство хи­рургов производят три группы оперативных вмеша­тельств — эксплоративную лапаротомию, наложение билиодигестивного анастомоза и радикальные опера­ции — резекции поджелудочной железы, панкреатодуоденальные резекции и панкреатэктомии.

При раке периампулярной зоны может быть вы­полнена трансдуоденальная папиллэктомия и эконом­ная панкреатодуоденальная резекция, рациональ­ность производства которой спорна.

Основной критерий выбора объема хирургического лечения рака поджелудочной железы — операционная смертность — зависит не от ее предпо­лагаемого размера и радикальности,а от того, в ко­нечном счете, в какой стадии находится заболевание к моменту операции.

У трети больных невозможно вообще никакое хирургическое лечение рака поджелудочной железы, поскольку имеются метастазы в воротах печени, блокирующие магистральные желчные прото­ки, а также отдаленные метастазы.

В половине случаев возможно наложение билиодигестивного анастомоза. Показанием к выполнению паллиативных операций является сердечно-сосудис­тая недостаточность, старческий возраст, длительная желтуха, кахексия, опасение, что больной не перене­сет радикальной операции.

Отбор больных на хирургическе лечение рака поджелудочной железы должен быть очень строгим. Предложено несколько видов разгрузочных анастомозов между желчным пузырем и общим желч­ным протоком, с одной стороны, и желудочно-кишеч­ным трактом — с другой.

Наибольшую проверку временем выдержала опе­рация, заключающаяся в наложении анастомоза между желчным пузырем и петлей тощей кишки. Пре­имуществом операции является возможность нало­жить соустье при любом положении желчного пузы­ря, а также в случаях, когда желудок или двенадцати­перстную кишку использовать для этой цели нельзя. Отрицательная сторона — необходимость наложе­ния межкишечного соустья, что удлиняет операцию.

Длинную (до 50 см) петлю тощей кишки фиксиру­ют к области дна желчного пузыря впередиободочно. После вскрытия пузыря и полости кишки размером 3 — 4 см накладывают непрерывный шов через все слои сначала на задние, а потом на передние губы анастомоза. Затем следует накладывание узловых швов на переднюю стенку анастомоза и формирование меж­кишечного анастомоза. Применение разного рода «за­глушек», прошивание приводящей кишки ручным или механическим швом и других способов предот­вращения кишечного рефлюкса в желчный пузырь представляется необязательным. Мы никогда не имели осложнений, связанных с методикой операции в ее классическом виде, и считаем ненужным удлине­ние времени операции. Наложение анастомоза между желчным пузырем и желудком мы считаем порочным, потому что давление в желудке выше давления в желчном пузыре и в этом случае гарантировано разви­тие холангита.

Анастомоз пузыря с двенадцатиперстной кишкой также не получил распространения из-за возможности дуоденального рефлюкса и, главное, из-за опухоли, развивающейся в области задней стенки кишки.

При наличии конкрементов, при сморщенном или деформированном желчном пузыре лучше наложить анастомоз между общим желчным протоком и петлей тощей кишки. В некоторых случаях эту операцию комбинируют с наложением гастроэнтероанастомоза.

При запущенных опухолях панкреатодуоденальной зоны с поражением общего желчного протока приходится выполнять высокие билиодигестивные анастомозы, подшивая петлю тощей кишки к воротам печени и выполняя соустье кишки с внутрипеченочными желчными протоками.

Резекцию поджелудочной железы производят при локализации опухоли в области тела и хвоста. В этих случаях речь идет о левосторонней гемипанкреатэктомии вместе с селезенкой. Подобную операцию выпол­няют при одной или нескольких инсуломах, которые не поддаются вылущиванию, при гиперинсулинизме, когда в поджелудочной железе опухоль не прощупы­вается (и ее не удается выявить до операции).

Разрез может быть продольным или поперечным, доступ к поджелудочной железе должен быть свобод­ным и широким. После рассечения брюшины у места ее перехода с селезенки на брюшную стенку дистальный конец поджелудочной железы стараются вывихнуть в рану вместе с селезенкой. Далее раздельно перевязывают и пересекают селезеночные артерию и вену, пересека­ют в нужном месте поджелудочную железу (в преде­лах здоровых тканей). Мобилизованные органы вмес­те с клетчаткой удаляют. На культю главного панкре­атического протока накладывают лигатуру, культю поджелудочной железы обрабатывают по одному из способов, предложенных в разные годы Е.Л. Березо­вым, В.В. Виноградовым, А.А. Шалимовым, B.C. Са­вельевым и В.Ш. Работниковым и другими хирур­гами.

Поджелудочную железу можно ампутировать в виде клина и на культю ее наложить П-образные шел­ковые швы. Было предложено наложение двух рядов швов (узловых и погружных, П-образных), погруже­ние ушитой культи в забрюшинное пространство, на­ложение двойных П-образных швов через сальник и культю железы и др.
Во всех случаях целесообразно подвести к ложу железы эластичный дренаж.

При резекции хвоста железы методика остается принципиально такой же.

Панкреатодуоденальная резекция. Методика и оперативная техника панкреатодуоденальной резекции претерпела за последние годы ряд изменений и модификаций.

Выполнению панкреатодуоденальной резекции должна предшествовать деликатная, но тщательная ревизия органов панкреатодуоденальной зоны, опре­деляющая операбельность больного. Следует осмотреть поджелудочную железу и брыжейку поперечной ободочной кишки, где возможно прорастание опухоли и наличие метастазов. Важное значение имеет установление взаимоотноше­ния опухоли с нижней полой веной, общим желчным протоком, двенадцатиперстной кишкой, брыжеечны­ми сосудами.

В технике операции различают несколько этапов.

Этап первый. Между браншами или с помощью сшивающего аппарата пересекают желудок, удаляя не менее его половины. Обнажают общую печеночную артерию, перевязывают у места отхождения правую желудочную и гастродуоденальную артерию.

Этап второй. Тупым путем смещают книзу клет­чатку с печеночно-двенадцатиперстной связки, выде­ляют и перевязывают общий желчный проток ниже впадения в него пузырного протока.

Этап третий. Отделяя тупо воротную и брыжееч­ную вены, подводят под тело поджелудочной железы зажим и пересекают ее, отступая на 2 — 3 см от нижней границы опухоли, на уровне перешейка. На остав­шуюся часть железы зажим не накладывают, выделя­ющийся панкреатический сок удаляют отсосом.

Этап четвертый. Отступя на 10 см от трейтцевой связки, пересекают тонкую кишку. Дистальный фраг­мент ее перевязывают, проксимальный после перевяз­ки мобилизуют и выводят из-под брыжеечных сосу­дов. Нижнюю панкреатодуоденальную артерию при этом перевязывают.

Этап пятый. Пересекают крючковидный отросток и его связку и удаляют одним блоком весь препарат, накладывая лигатуры на кровоточащие сосуды.

Этап шестой. После смены белья и обработки операционного поля пересеченную тощую кишку про­водят через отверстие в брыже поперечной ободоч­ной кишки и накладывают панкреатокишечный анас­томоз так, чтобы культю поджелудочной железы час­тично инвагинировать в полость кишки. При этом часть поджелудочной железы и часть петли тонкой кишки ушивают так, чтобы диаметр пересеченного главного панкреатического протока совпал с диамет­ром оставленного отверстия в кишке. Накладывают швы на края обоих отверстий, при этом важно изолированное вшивание протока, что способствует лучшему сращению и функции панкреатокишечного соустья и является профилактикой рас­хождения швов.

Этап седьмой. Отступя на 20 см от места наложе­ния панкреатокишечного соустья, накладывают холедохоэнтероанастомоз конец в бок так, чтобы культя протока лежала поперек кишки. Боковые края разре­за общего желчного протока подшивают несколькими швами к стенке кишки, последнюю вскрывают и на­кладывают однорядный хо ледохоеюноанастомоз. Культю общего желчного протока инвагинируют в стенку кишки серозно-мышечными швами. Такой анастомоз функционирует хорошо, имитируя работу БСД в стенке двенадцатиперстной кишки.

Этап восьмой. Отступя еще на 40 см от места пос­леднего анастомоза, накладывают соустье между культей желудка и кишкой, используя принцип Финстерера. Культю желудка по малой кривизне ушивают, после наложения анастомоза к ней фикси­руют приводящую кишечную петлю для предотвраще­ния рефлюкса желудочного содержимого.

При наличии конкрементов желчный пузырь уда­ляют, при отсутствии — сохраняют. К месту анастомозов лучше подвести резиновые дренажи, в брюшной полости также оставляют дре­наж для подведения антибиотиков.

При начальных формах рака без поражения лим­фатических узлов и прорастания опухоли, при раке БСД пересекают не тощую, а двенадцатиперстную киш­ку и головку поджелудочной железы мобилизуют вме­сте с общим желчным протоком. Дистальную часть кишки ушивают погружными кисетными швами, в ос­тальном операцию проводят поэтапно, как и при пер­вом варианте.

При тяжелом состоянии больного хирургическое лечение рака поджелудочной железы разде­ляют на два этапа, выполняя вначале разгрузочный билиодигестивный анастомоз на длинной петле, а через месяц остальную часть операции.

Это может быть гастроеюностомия или пересече­ние приводящей петли между энтероэнтероанастомозом и холецистоеюноанастомозом с последующим на­ложением первого анастомоза между культей подже­лудочной железы и отводящим концом пересеченной петли и второго анастомоза между культей желудка и приводящим концом кишечной петли. При небольших локальных раках головки или БСД производят трансдуоденальную папиллэктомию либо экономную панкреатодуоденальную резекцию.

Существует методика резекции головки поджелу­дочной железы без нарушения целости двенадцати­перстной кишки. Во всех случаях речь идет об удале­нии опухоли и о полном или частичном сохранении двенадцатиперстной кишки.

Панкреатэктомия. Удаление всей подже­лудочной железы (панкреатэктомия) применяют при тотальном поражении поджелудочной железы, при аденомах Золлингера — Эллисона, других формах аденоматоза, при условии нераспространения опухо­левого процесса на соседние органы.

Зарубежные ученые в последние годы расшири­ли показания к производству тотальных панкреатэктомий при хирургическом леченим рака поджелудочной железы. Мы отрицательно относимся к этой опера­ции, считая, что она инвалидизирует больных, вы­зывая хроническую панкреатическую недостаточ­ность.

Тело и головку мобилизуют слева направо, при этом пересекают общий желчный проток, тощую кишку, желудок, и весь конгломерат удаляют единым блоком. Пересеченный общий желчный проток вши­вают далее в конец тощей кишки и накладывают гастроэнтероанастомоз. При доброкачественных опухо­лях пересечение двенадцатиперстной кишки произво­дят у брыжеечных сосудов.

Осложнения хирургического лечения рака поджелудочной железы.

Реконструктивные операции в панкреатодуоденальной области нередко дают тяжелые осложнения в послеоперационном периоде. Важнейшими из них являются печеночная недоста­точность, перитонит, панкреатит, шок, холемические кровотечения, поддиафрагмальные и межкишечные абсцессы, кишечная непроходимость, желчные свищи, пневмония.

Наиболее грозным осложнением является печеночно-почечная недостаточность. Ее предвестники — вя­лость, сонливость, безучастность больного, равноду­шие к проводимому лечению, к боли, адинамия, от­вращение к пище. При этом уменьшается диурез, в моче появляются цилиндры, эритроциты, белок, у больного наблюдаются отрыжка, икота, вздутие жи­вота, сухость во рту. В тяжелых случаях гепатаргии вялость и апатия могут смениться бредом, больные поют, кричат, пыта­ются встать с постели, их состояние требует участия психиатра.

Чаще всего гепатаргия приводит к смерти. Боль­шое значение имеет перевод больного на гемодиализ, подключение его к аппарату «искусственная печень». Лечение всегда складывается из мероприятий, на­правленных на борьбу с шоком (капельное вливание кровезаменителей, плазмы, электролитов, цельной крови, введение анальгетиков и наркотиков), борьбу с интоксикацией (та же терапия плюс антибиотики широкого спектра действия), профилактику легочных и сердечно-сосудистых осложнений (кардиотоники, антибиотики, кислород), борьбу с кровотечением и парезом кишечника. Особенностью пареза кишечника подобного рода является его стойкость, вызванная по­вреждением нервных сплетений. При этом происхо­дит большая потеря белков и электролитов, что требу­ет ежедневного введения хлорида натрия, хлорида калия на глюкозе, назначения стрихнина, паранефральной новокаиновой блокады, белковых жидкос­тей. Эффективно оставлять в желудке тонкий поли­хлорвиниловый катетер, позволяющий эвакуировать скапливающуюся жидкость. Вводимую и выделяемую из организма жидкость необходимо тщательно изме­рять во избежание гипогидратации и выведения воды из внеклеточных пространств, что усугубляет послед­ствия обмена электролитов и водного обмена. Основ­ным симптомом гипогидратации является сильная жажда, при этом отмечается сухость языка с появле­нием трещин, потеря массы тела, артериальная гипотензия, значительно повышается температура тела, учащается дыхание.

Если жидкость, наоборот, недостаточно выводится из организма, развивается гипергидратация, что со­провождается тошнотой, обильной рвотой, появлени­ем отеков, олигурии.

Коррекция нарушенного обмена электролитов и водного обмена преследует цель нормализации обмена внутрисосудистой жидкости, восстановление общего количества воды, восполнение дефицита электроли­тов. Контроль за введением жидкости в организм дол­жен отвечать элементарным требованиям: тщательная регистрация лабораторных показателей уровня электролитов, О ЦК, эритроцитов, гемоглобина, белка и др., регистрация точных количеств вводимых жид­костей и препаратов, строгий клинический досмотр за состоянием больного с фиксацией отдельных призна­ков заболевания.

Для лечения комы необходимо прекратить питание через рот, попытаться очистить кишечник с помощью клизмы, поставить постоянный катетер в желудок для эвакуации жидкости, вводить капельно в течение суток раствор глутаминовой кислоты, чередуя его вве­дение с вливанием 5 % раствора глюкозы или изото­нического раствора хлорида натрия.

Грозным симптомом является поражение почек, что сопровождается падением мочеотделения и по­вышением содержания в крови мочевины и остаточ­ного азота. Постепенно состояние больных ухудша­ется, развивается кома. Повреждение канальцев по­чек при почечной недостаточности — процесс обра­тимый. Для его лечения необходимо ограничение жидкости, подавление инфекции (антибиотики ши­рокого спектра действия), введение гормональных (преднизолон) и иммунодепрессивных (имуран) пре­паратов, альбумина, компенсация изменений солево­го состава и щелочей, борьба с печеночной недоста­точностью. Эффективным средством лечения является искус­ственный гемодиализ, проводимый повторно.

Послеоперационный некротический панкреатит после хирургического лечения рака поджелудочной железы у больных, уже ослабленных заболеванием и тяжелой операцией, протекает крайне неблагополучно и закан­чивается смертельным исходом в связи с перитонитом и интоксикацией.

Лечение панкреатических, дуоденальных и высо­ких тонкокишечных свищей представляет собой от­дельную хирургическую проблему. В результате ак­тивации панкреатического сока и пареза кишок на 3 — 5 день после операции создаются условия для рас­хождения швов анастомозов и последующего разви­тия перитонита. Дренирование брюшной полости во время операции позволяет ограничить реактивное вос­паление брюшины, но в дальнейшем на месте тампо­нов остаются стойкие свищи. Панкреатические свищи возникают наиболее часто. Борьба с ними предусмат­ривает снижение панкреатической секреции, введение в полость свища ингибиторов трипсина, антибиотико- терапию, рентгенотерапию, повторное оперативное вмешательство — фистулоеюностомию.

Другие послеоперационные осложнения лечат по общим хирургическим принципам с индивидуальным успехом.
К поздним осложнениям хирургического лечения рака поджелудочной железы принято относить холангит, рубцевание и сужение анастомозов, сахарный диабет, эрозии желудочно-кишечного тракта, боли в животе, послеоперационные грыжи.