Хирургия в лечении ожирения

Хирургия ожирения — бариатрическая хирургия при морбидном ожирении, патологическом ожирении.

Причины ожирения

Патологическое ожирение может иметь следующие причины:

• эксцессивная гипералиментация и недостаточная телесная активность
• генетическая предрасположенность (семейная частота): резистентность к лептинам на obesity-peцепторе в гипоталамусе
• гормональное: гипотиреоз, поражение гипоталамуса (синдром Frölich), синдром Кушинга (гиперкортизолизм), поликистозные яичники (синдром Stem-Leventhal)
• Синдром Pickwick (сильно выраженное ожирение с альвеолярной гиповентиляцией, дыхательными паузами во время сна и приступами сонливости)
• Синдром Рrader-Willi (15 хромосома) с ожирением, сахарным диабетом, атрофией мышц гипогенитализмом, замедленным ростом и психическим развитием
• Синдром Bardet-Biedl (наследование аутосомно-рецессивное): диэнцефалоретинальная дегенерация с ожирением, Ret­inopathia pigmentosa, полидактилия, нарушение функции почек, гипогенитализм, замедленный рост и психическое развитие
• медикаменты: антидепрессивные препараты (повышают чувство голода, особенно, амитриптилин, Saroten), нейролептики (особенно, тиоридазин, Melleril), литий, инсулин, кортизол, тестостерон, эстрогены, гестагены
• дополнительные факторы риска: сахарный диабет тип II (резистентность к инсулину, артериальная гипертония, гиперлипидемия, гиперурикемия, ИБС, облитерирующий атеросклероз, цереброваскулярная
• недостаточность, обструктивный синдром прерывания дыхания во время сна, никотин, алкоголь, нар­котики

Диагностика ожирения

Анамнез (питание, диеты, телесная активность, семейная предрасположенность), типичные клини­ческие находки, прием медикаментов: средства увеличивающие аппетит, слабительные, диуретики, гормоны щитовидной железы, алкоголь или наркотики.

Определение веса: BMI (body mass index, синоним индекс Quetelet), норма: 20-25, повышенный вес > 25, ожирение > 30, патологическое ожирение (morbid obesity) > 40.

Основные лабораторные показатели холестерин, триглицериды, глюкоза, ТЗ, Т4, мочевая кислота, показатели необходимые для хирургии ожирения. Консультация терапевта для исключение сопутствующих сердечных заболеваний склероза сосудов.

Диф. диагностика:

• ожирение подростков не является показанием к хирургическому лечению
• множественный симметричный липоматоз (отложение жировой ткани, например, на бедрах, или толстая шея по Madelung), часто в комбинации с алкоголизмом

Лечение

Консервативное лечение ожирения: для снижения веса применяются различные диеты и медикаменты понижающие аппетит содержащие амфетамины (Antiadipositum, Fasupond, Mirapront) или антидепрессивные препараты (Sibutramin, Reductil) и препараты уменьшающие всасывание (Orlistat, Xenica). Важным является повышение телесной активности (занятие спортом) и ведение дневника питания для контроля.

Хирургия ожирения показана при безуспешности консервативного лечения при BMI > 40, отсутствии положительного результата после 2 лет консервативной терапии, дополнительные факторы риска.

Gastricbanding (перевязка желудка): в ранней модификации хирургии ожирения применялась стабильная лигатура, с ее помощью и дополнительным вертикальным рядом скобок создавался небольшой (около 15 мл) проксимальный резервуар (операция Mason). На сегодня операция выполняется лапароскопически при этом весь желудок сужается за счет горизонтально имплантируемой лигатуры и разделяется на две части. Проксимальная часть является маленьким резервуаром желудка (Pouch). Имплантируемую лигатуру можно регулиро­вать (при помощи встроенного баллона, который через в подкожной клетчатке живота лежащий порт может заполнятся воздухом.

Желудочный Bypass – разновидность хирургии ожирения, когда проводят удаление части желудка и анастомозирование небольшой оставшейся проксимальной части тощей кишкой анастомозом по Ру.

Интестинальный Bypass при хирургии ожирения: тонкокишечный Bypass (еюноилеостомия = резекция тощей кишки и не посредственно перед терминальным отделом подвздошной кишки накладывается анастомоз конец в бок) из за осложнений (синдром короткой петли с нарушением процесса пищеварения, бактериального обсеменения, потери электролитов) в настоящее время больше не применяется.

Lipektopie, Pannliektomie, дермолипэктомия (иссечение кожи с подкожной клетчаткой, показано при значительном снижении веса для удаления висячей кожи) или отсасывание жира (липосакция) являют­ся косметическими операциями и не имеют ни какого влияния на редуцирование калорий и снижение веса.

Прогноз: длительное снижение веса при помощи консервативных мероприятий часто очень сложно достижимо. На сегодня ведущий оперативный метод (gastricbanding) тоже не без риска.

Осложнения при консервативном лечении ожирения:

• развитие зависимости при приеме медикаментов снижающих аппетит из группы амфетаминов
• JoJo-эффект (повторные увеличения веса после консервативной терапии)

Осложнения после хирургии ожирения

• перфорации желудка
• желудочная лигатура: сползание лигатуры, дилатация проксимального отдела желудка, проскальзывание под лигатурой дистального отдела желудка на верх (Slippage)
• Masson операция: несостоятельность скобочного шва о обхождение Pouch и отсутствие снижение веса (необходима повторная операция)
• рефлюксные жалобы
• постоперационные грыжи