Хирургическое лечение рака молочной железы

К хирургическим методам лечения рака молочной железы относится секторальная резекция, простая, радикальная и расширенная радикальная мастэктомия.

Пока­зания к хирургическому лечению рака молочной железы в объеме секторальной резекции: а) категорический отказ больной от радикальной операции; б) общие противопоказания к радикальной мастэктомии из-за преклонного возраста или сопутствующими заболеваниями. Если при раке молочной железы произведена лишь секто­ральная резекция, необходимо вслед за ней проводить лучевую, гор­мональную или химиотерапию.

Хирургическое лечение рака молочной железы в объеме простой мастэктомии (ампутация молочной железы) имеет те же показания, что и секторальная резекция, а также при­меняется с паллиативной целью при больших, распадающихся опу­холях. Операция заключается в ампутации молочной железы с уда­лением фасции грудной мышцы и клетчатки подмышечной впадины, если в последней определяются увеличенные лимфатиче­ские узлы. После ампутации молочной железы желательно провести лучевую и гормональную терапию или химиотерапию.

Радикальная мастэктомия применяется для хирургического лечения рака молочной железы наиболее часто. Радикальная мастэктомия заключается в удалении железы единым блоком с подкожной жировой клетчаткой, грудными мышцами и подключичной клетчаткой, подмышечной и подлопаточной клетчаткой. В зависимости от расположения опухоли кожный разрез варьирует, при этом следует отступить от ощутимых краев опухоли не менее чем на 5 см. Типич­ным является овальный разрез, от границы наружной и средней третей ключицы, окаймляющий желе­зу с обеих сторон и заканчивающийся у края реберной дуги по сос­ковой линии. Кожные лоскуты отсепаровывают до сере­дины грудины, до задней аксиллярной линии, вверх до ключицы и вниз до середины подложечной области. Отсепаровку кожных лоскутов производят в слое поверхностной фасции, на коже остается слой клетчатки не более 5 мм. После отслойки кожных лоскутов пересекают грудные мышцы как можно ближе к местам их прикрепления. При пересечении большой грудной мышцы сохраняют часть ее волокон, прикрепляющихся к ключице, для предотвращения срастания сосудистого подключичного пучка с кожным рубцом. На следующем этапе хирургического лечение рака молочной железы удаляют клетчатку вдоль сосу­дистого пучка, выделение начинают от места перекрещивания под­ключичной вены с ключицей. Тщательно выделяют все мелкие вены и артерии, пересекают и перевязывают кетгутом. Клетчатку удаляют последовательно вдоль сосудов из подключичной, подмышечной и подлопаточной области вместе с заложенными в ней лимфатическими узлами, вниз по направлению к молочной железе. Выделение латерально производят до края широкой мышцы спины, осторожно снимают фасцию, покрывающую переднюю зубчатую мышцу и верхнюю часть прямой мышцы живота, и пересекают во­локна грудных мышц в местах начала их от груд­ной стенки. В последний момент отсекают волокна большой грудной мышцы вдоль края грудины. Прободающие сосуды из внутренней грудной артерии захватывают зажимами и перевязывают кетгутом. Проводят тщательный гемостаз с помощью электрокоагуляции и кетгутовых лигатур; рану орошают 96° спиртом или противоопухолевым препаратом и края ее ушивают шелком. Через контрапертуру, по средней аксиллярной линии, в подлопаточную и аксиллярную области вводят резиновый дренаж на 1—2 суток. Желательно присоединить дренаж к отсосу, в этом случае его следует держать до 5 суток. Если при ушивании краев раны происходит натяжение, нужно сде­лать послабляющие надсечки в шахматном порядке на кожных лос­кутах в зоне натяжения или произвести пластику свободным кожным лоскутом. При далеко зашедшем процессе кожный разрез и отсепаровку лоскутов рекомендуется производить электрохирургическим ножом.

Расширенная радикальная мастэктомия (подмышечно-грудинная мастэктомия) показана при хирургическом лечении рака молочной железы, расположенного во внутренних и центральных отделах железы, когда парастернальные лимфатические узлы могут являться первым этапом метастазирования. Вначале опе­рация производится так же, как радикальная мастэктомия, но отсе­чение препарата проводится лишь до линии прикрепления большой грудной мышцы к II—V ребрам и краю грудины. Удаляемую железу с мышцами изолируют поло­тенцем и производят резекцию грудной стенки в виде пластинки, включающей край грудины, хрящи II—V ребер, соответствующие им межреберные мышцы и располагающуюся позади них клетчатку вместе с отрезком внутренней грудной артерии и лимфатическими узлами вдоль нее; при этом нужно стараться не повредить плевру. Центральный и периферический концы внутренней грудной арте­рии предварительно лигируют шелковыми лигатурами. Проводят тща­тельный гемостаз. Резецированный участок грудной стенки убирают единым блоком с железой, мышцами и клетчаткой. Обра­зовавшийся дефект в грудной стенке укрывают медиальным участком ключичной части грудной мышцы, свободно пересаженным куском широкой фасции бедра или аллопластическим протезом.

К расширенной радикальной мастэктомии во время хирургического лечения рака молочной железы прибегают с боль­шой осторожностью. Нужно учитывать общее состояние больных, их возраст, локализацию процесса. Хирургическое лечение рака молочной железы должно производиться при современном интубационном обезболивании с управляемым ды­ханием. Это вмешательство может быть методом выбора для высоко­квалифицированных хирургов-онкологов при хирургическом лечении рака молочной железы. Широкое иссечение тканей одиночными рецидивами или метастазами в грудной стенке, Иногда включающее резекцию ребер и грудины, допустимо при полной убежденности в отсутствии генерализации процесса. Удаление рецидивов и метастазов должно сочетаться с гормонотерапией, химиотерапией или лучевой терапией. При наличии одиночных метастазов в легкие иногда рекомендуют производить лобэктомию. Однако такие мета­стазы представляют большую редкость и подобный метод терапии их является казуистическим.