Определение склонности к образованию спаек

Во время выполнения экстренного или планового оперативного вмешательства важно прогнозировать развитие спаечного процесса брюшины и при необходимости осуществлять его профилактику. Предвидеть развитие спаечного процесса у больных, оперированных по поводу спаечной болезни, и появление симптомов вновь помогает определение ацетилирующей способности организма. Методика предложена Г.Н. Першиным (1971). Метод основан на том, что одним из тест-субстратов  ацетилтрансферазы является сульфадимезин, и поэтому он используется как тест-препарат при определении общей ацетилирующей способности организма.

Тип ацетилирования определяется по соотношению свободного и ацетилированного препарата выраженному в процентах. Известно, что медленные ацетиляторы составляют менее 75% и быстрые — более 75%. Исследуется моча больного, собранная через 6 ч после приема сульфа­димезина. Проводится фотоколометрическая регистрация концентра­ции окрашенного продукта, образующегося при реакции свободного сульфадимезина с нитратом натрия и кислотой на фотоколориметре.

Используется фотоколориметр КФ-77 (Польша) фильтр 5. В качестве реактивов применяются:

1)    15% раствор трихлоруксусной кислоты (ТХУ) в дистиллирован­ной воде;

2)   0.5% раствор нитрата натрия;                                                       ^;

3)   0.5% раствор ацетилированной кислоты;

4)   26% раствор ацетата натрия;

5)    10% раствор соляной кислоты.

Методика применения тест-препарата: 1,0 г сульфадимезина в виде порошка назначают больным внутрь натощак в 8 ч утра. Предваритель­но больным предлагают помочиться, чтобы у них не осталось ночной порции мочи. Препарат больные запивают 2-3 стаканами кипяченой воды. Всю мочу, выделившуюся за период с 8 до 14 ч, собирают в один отмытый сосуд. Моча тщательно перемешивается, и из общего количе­ства на исследование отбирается 2,0 мл. В период исследования и за день до него больным отменяют все назначенные им лекарства (в случае их применения).

Методика определения

В каждую пробирку с 2 мл мочи добавляют 2 мл дистиллированной воды и тщательно перемешивают. В 1-й ряд пробирок переносят 0,1 мл полученного раствора и прибавляют последовательно, тщательно пере­мешивая, 2 мл ТХУ, 2 мл НСl и 6,9 мл дистиллированной воды. После этого во 2-й и 3-й ряд пробирок переносят по 2,5 мл раствора. Во 2-й ряд пробирок добавляют 0,1 мл раствора NaN02, перемешивают и ос­тавляют на 10 мин в темном и холодном месте (6 °С).

Пробирки вынимают и, перемешивая, последовательно добавляют в каждую пробирку 1,5 мл уксуснокислого натрия  и 0,25 мл Н-кислоты. Получившийся раствор на 15 мин помещают в тем­ное место.

После этого раствор исследуют на колориметре (фильтр-5). Сравни­вая результаты измерения с калибровочным графиком, построенным для данной кислоты, определяют количество свободного сульфадимезина.

В 3-й ряд пробирок добавляют 0,25 мл НСl и помещают на 50 мин в водяную баню с кипящей водой. Предварительно на пробирки наносят метки, соответствующие уровню жидкости в них, и плотно закрывают. Затем пробирки охлаждают и в случае выпаривания жидкости добавля­ют объем до метки дистиллированной водой. После этого в пробирки добавляют 0,1 мл раствора NaN02, перемешивают и помещают на 10 мин в темное и холодное место (6 °С). Далее добавляют, перемешивая, 1,5 мл уксуснокислого № и 0,25 мл НСl-кислоты.

Полученный раствор помещают на 15 мин в темное место, затем иссле­дуют на фотоколориметре с тем же фильтром. Полученные результаты подсчитывают по калибровочному графику. Таким образом, определяется суммарное количество свободного и ацетилированного сульфадимезина.

Противопоказанием к проведению данного исследования служит индивидуальная непереносимость сульфадимезина, но аллергические реакции наблюдаются не чаще 0,1% случаев. Методика применялась на­ми для обследования всех больных, не нуждавшихся в экстренном хи­рургическом вмешательстве.

Клиническая характеристика больных

Клиническая характеристика больных основана на результатах хи­рургического лечения 241 больного со спаечной болезнью органов брюшной полости в период с 1987 по 2002 г. У большинства из них спаечная болезнь сформировалась после предшествующих операций, выполненных в раз­личных лечебных учреждениях страны.

Основное количество больных спаечной болезнью ранее перенесли операции на органах брюшной полости, выполненные в различные сроки. Так, все травматические спайки брюшины были свя­заны с операциями по поводу травм брюшной полости, причем у 2 боль­ных — с ятрогенными травмами в лечебных учреждениях. Причиной формирования воспалительных спаек брюшины у 7 больных также ста­ли предшествовавшие операции, а у 5 больных спайки брюшины появи­лись на фоне воспалительных процессов без хирургического вмеша­тельства. В группе врожденных спаек брюшины все больные ранее бы­ли оперированы по поводу долихосигмы с ее заворотом. Таким образом, у 236 оперированных нами больных причиной формирования спаек были и предшествующие операции на органах брюшной полости по поводу разнообразной патологии. Анализировать объем, технические особен­ности предшествовавших операций и течение послеоперационного пе­риода не представилось возможным, поскольку лечение этих больных проходило в различных лечебных учреждениях.

Среди оперированных больных преобладали женщины: соотноше­ние мужчины/женщины составляло 1:2. Возрастной и половой состав больных представлен в табл. 8.

Частота развития спаечной болезни возрастала в группе пациентов молодого воз­раста, достигая максимума в интервале 40-60 лет как у мужчин, так и у женщин. В последующем наблюдается тенденция уменьшения больных спаечной болезнью, несмотря на возрастное увеличение числа операций на органах брюшной полости.

Заслуживает интереса изучение характера и числа предшествовав­ших операций на брюшной полости у больных спаечной болезнью. У 236 больных до нашего вмешательства было выполнено 637 операций, т.е. на каждого больного приходилось более двух оперативных вмешательств на брюш­ной полости. В данном случае причина формирования спаечной болез­ни ясна. Учитывая множество различных вариантов выполнения одной и той же операции, мы сгруппировали все вмешательства на брюшной полости по органам, подвергшимся манипуляциям, и зонам расположе­ния органов, затем подсчитали число операций, приходящихся на раз­личные органы. Таким образом, было выделено 9 групп операций с ко­личеством больных, позволяющим выполнить статистические расчеты. Результат представлен в табл. 9.

В таблице показано, что в большинстве случаев больной подвергал­ся нескольким операциям на различных органах. Так, в группе опера­ций на желудке и двенадцатиперстной кишке однократные вмешатель­ства были только у 8 больных, в остальных случаях выполнялись опе­рации по поводу других заболеваний брюшной полости. Чаще всего со­четались операции на желудке или двенадцатиперстной кишке и аппендэктомия, гинекологические операции, а также вмешательства по поводу ОКН и спаек. У 6 больных операции на желудке выполнялись дважды, у одного трижды. В группе операций на желчных путях имели место повторные вмешательства в этой зоне, а холецистэктомия, послужившая причиной развития спаечной болезни, была лишь у одного больного. Из 18 больных после грыжесечения у четырех наблю­дался рецидив вентральной грыжи с повторной операцией. После опе­ративных вмешательств на кишечнике спаечная болезнь наблюдалась не часто: у одного больного была наложена колостома, впоследствии закрытая, после чего появился симптомокомплекс спаечной болезни. Аппендэктомия — тоже операция на кишечнике, однако мы выделили ее в от­дельную группу, поскольку она наблюдалась у большинства наших больных спаечной болезнью. Причем, одна лишь аппендэктомия, послужившая появ­лению спаечной болезни, была у 49 больных, в остальных случаях она сочеталась с другими операциями.

Операции по поводу ОКН — на втором месте по частоте развития спаечной болезни. В этой группе отмечено наибольшее число повторных операций. Только у 48 из 117 больных с кишечной непроходимостью было сдела­но по одной операции, в остальных случаях — от 2 до 22 повторных опе­раций у одного пациента.

При травмах брюшной полости у одного больного наблюдалось по­явление спаечной болезни после хирургического вмешательства по поводу повтор­ной травмы.

Гинекологические операции — на третьем месте по частоте встречае­мости при спаечной болезни. У 18 больных выполнялись повторные гинекологичес­кие вмешательства от 2 до 3 раз, прежде чем появилась клиническая картина спаечной болезни. У 15 больных причиной формирования спаечной болез­ни послужили только операции на органах малого таза, у 8 из них эти операции были повторными.

В группе «разных» операций собраны больные, оперированные по поводу осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде. Это операции на внебрюшинных органах лапаротомным доступом, ди­агностические лапаротомии и лапароскопическое лечение спаечной болезни. Трем больным этой группы были выполнены повторные вмешательства по поводу развившихся осложнений.

Таким образом, в нашем материале среди причин формирования спаечной болезни преобладали операции на кишечнике, аппендэктомия, спаечная ОКН и гинекологические вмешательства. Изучив влия­ние операционной травмы на формирование спаечной болезни, мы раз­делили больных на группы по числу выполненных операций.

Из 241 больных перед операцией по поводу спаечной болезни у 236 были различные оперативные вмешательства на органах брюшной по­лости и малого таза. Наблюдалось равномерное уменьшение групп больных с увеличением числа операций. Наиболее часто симптомокомплекс спаечной болезни формируется после первых трех оперативных вмешательств на органах брюшной полости — у 178 (75,4%) больных. Вероятно, даль­нейшее уменьшение групп больных спаечной болезни при многократных операциях связано либо со значительным уменьшением процесса формирования спаек, либо с «облитерацией» свободной брюшной полости и компенса­торным приспособлением функционирования кишечника в условиях массивных спаек. Поскольку эти больные были оперированы нами пов­торно и при этом оценивалась выраженность спаечного процесса, мож­но констатировать, что морфологические изменения брюшной полости наиболее выражены после многократных операций у меньшего числа больных.

У большинства наших больных клиническая манифестация спаечной болезни была связана с эпизодами ОСКН.

Более чем у половины больных (125 — 52,9%) спаечной болезни появилась в те­чение первого года после операции на органах брюшной полости. Высо­кая частота формирования спаечной болезни сохраняется и в первые 5 лет после опе­рации. В группах больных с формированием спаечной болезни более чем через год после оперативного вмешательства клинические проявления ее всегда начинались с симптомов ОКН. Факторы, способствовавшие появлению симптомов спаечной болезни: у 65 (27%) больных — физическая нагруз­ка, у 104 (43%) — погрешности в диете и у 17 (7%) — появление воспа­лительных процессов на фоне внутрибрюшной инфекции. У 55 (23%) больных определить какие-либо неблагоприятные факторы, влияющие на формирование спаечной болезни, не удалось.

Большое значение в результатативности проводимого лечения при спаечной болезни имеет сопутствующая патология. С одной стороны, симптомы раз­личных заболеваний органов брюшной полости могут расцениваться как проявления спаечной болезни, но, с другой стороны, многие абдо­минальные заболевания при наличии хронического воспалительного очага приводят к формированию перивисцерита и появлению симптомокомплекса спаечной болезни. Среди сопутствующих патологий у наших больных наблюдались как заболевания органов брюшной полости, так и экстра­абдоминальная патология. В табл. 10 отражена патология по органам и системам с учетом многообразия различных нозологических групп со­путствующих заболеваний.

Показанные в таблице сопутствующие заболевания были выявлены как при предоперационном обследовании, так и непосредственно во время операции. Все экстраабдоминальные заболевания были обнаружены при сборе анамнеза и дополнительном обследовании. Наиболее часто наблюдались заболевания ССС у пожилых и послеоперационные грыжи у многократно оперированных больных. В этих двух группах сопутствующей пато­логии чаще всего встречалось сочетание 2-3 заболеваний из разных систем.

Среди обменных нарушений у 10 больных наблюдались явления ги­потрофии разной степени с большим дефицитом массы тела, еще у 3 — гипотрофия сочеталась с выраженным астеновегетативным синдромом. Эти симптомы — характерные экстраабдоминальные проявления спаечной болезни. У одной пациентки было ожирение III степени.

Среди заболеваний ССС преобладало сочетание ИБС с гипертоничес­кой болезнью (у 15 больных), у 3 больных еще и сахарный диабет легкой формы, у одного — ревматический порок сердца. У остальных 8 пациен­тов проявлением ИБС служил кардиосклероз. Признаков недостаточ­ности кровообращения у больных с сердечно-сосудистой патологией до операции не выявлено. В группе пациентов с патологией легких — двое с хроническими бронхитами и пневмонией (вылечена перед операцией).

Из 9 пациентов в группе заболеваний желудка и двенадцатипер­стной кишки, язвенная болезнь в фазе ремиссии была у 6 больных, в фа­зе обострения — в двух случаях в виде пептической язвы гастроэнтероанастомоза после резекции желудка и в одном случае в виде язвы две­надцатиперстной кишки. У 2 больных выявлен рак желудка, у одного из них — неоперабельный, с канцероматозом. Еще у одного больного — доброкачественный полип желудка. У остальных 5 пациентов обнару­жена картина гастродуоденита.

Послеоперационные вентральные грыжи обнаружены у 19% боль­ных с сопутствующей патологией. Все грыжи локализовались в зоне расположения послеоперационного рубца и сопровождались выражен­ным перивисцеритом в самом грыжевом мешке, что создавало значи­тельные трудности на начальных этапах операции. Всем больным с пос­леоперационными грыжами в конце операции выполнялась пластика грыжевых ворот местными тканями. Двум больным грыжесечение вы­полнено повторно в связи с рецидивом грыжи.

В группе больных с заболеванием печени и желчных путей у 10 боль­ных выявлена желчекаменная болезнь с клинической картиной хрони­ческого холецистита. У двух больных обнаружен цирроз печени, в од­ном случае — хронический индуративный панкреатит. У 7 больных вы­явлены различные виды гепатитов как вирусной, так и не инфекцион­ной природы.

Среди больных с патологией кишечника выявлены: признаки хрони­ческого аппендицита после лечения аппендикулярного инфильтрата (у 4 больных), полип ободочной кишки (1), дивертикулез левых отделов ободочной кишки (1), илеостома после резекции тонкой кишки в усло­виях непроходимости (1), синдром раздраженной толстой кишки (1), долихосигма (3), аномалии расположения кишечника, связанные с его формированием (2).

В группе больных с гинекологической патологией у 3 выявлены кис­ты яичников и у 3 — миома матки, не требующие хирургического лече­ния.

В группу «разных» включены больные с правосторонним нефроптозом и воспалительными изменениями мочевыводящих путей, больная со склеродермией, больной со стенозом абдоминального отдела аорты и явлениями хронической абдоминальной ишемии.

Таким образом, при обследовании больных с сопутствующей пато­логией необходимо проводить дифференциальную диагностику, более осторожно определять показания к плановому оперативному лечению спаечной болезни и планировать объем оперативного вмешательства с учетом выяв­ленной патологии.

Для успешного лечения и профилактики спаечной болезни важно правильно оценить степень выраженности и распространенности спаек, что мо­жет быть реализовано только во время интраоперационной ревизии брюшной полости. Возможности лапароскопической ревизии огра­ничены, и особенно — при массивном спаечном процессе. В этом слу­чае необходимо ориентироваться только на данные полноценной интраоперационной ревизии, выполняемой при срединной лапаротомии. Выраженность спаечного процесса оценивается по числу, ви­ду, характеру спаек. При этом особое значение придается участию сальника в их формировании; роли послеоперационного рубца, в зо­не которого часто локализуются массивные спайки; наличию спаек в грыжевом мешке. Нами выделено две группы больных с выражен­ным (15,5 — 64,3%) и невыраженным (86 — 35,7%) спаечным процес­сом брюшины. Степень выраженности спаек в грыжевом мешке мы оценивали визуально при лапаротомии с учетом числа и вида спаек и одной анатомической области. Так, наличие множественных штрангов, двустволок и плоскостных спаек в одной области брюш­ной полости расценивалось как выраженный спаечный процесс. Еди­ничные формы спаек расценивались как невыраженный спаечный процесс.

В зависимости от распространенности спаек по анатомическим об­ластям и степени вовлеченности в спайки органов брюшной полости, нами выделены больные с тотальным, или массивным (диффузным и локальным), либо местным спаечным процессом. При тотальном расп­ространении спаек после многократных операций на брюшной полости или после перенесенного распространенного воспаления в патологичес­кий процесс вовлечено более трех анатомических областей брюшины либо две области, сальник и зона послеоперационного рубца. Нередко при этом в нескольких участках кишечника наблюдаются нарушения транзита пищевого химуса.

Под диффузным спаечным процессом понимается распространение спаек в двух анатомических областях брюшной полости либо в одной и зоне послеоперационного рубца. При этом послеоперационный рубец — вне области распространения спаек.

Местный, или локальный, спаечный процесс брюшины ограничива­ется одной анатомической областью или находится изолированно в зо­не послеоперационного рубца. Наиболее типичны для локальных спаек спайки в грыжевом мешке между петлями тонкой или толстой кишки и сальником. Распределение больных по выраженности спаек брюшины и их распространенности представлено в табл. 11.

В таблице показано, что число больных с выраженным спаечным процессом брюшины преобладало над невыраженным почти в два раза. В то же время по распространенности спаек брюшины число больных распределялось достаточно равномерно. В группе невыраженного спа­ечного процесса брюшины преимущественно встречались диффузные и локальные его формы. Данные, представленные в табл. 11, доказывают положение о том, что формирование симптомокомплекса спаечной болезни может наблюдаться даже при единичных спайках после оперативного лечения заболеваний брюшной полости. Следовательно, актуально не только соблюдение принципов малотравматичности вмешательства, но и прог­нозирование возможности появления спаек брюшины в группах высо­кого риска и интраоперационная профилактика образования спаек.

Прогнозирование спаечного процесса брюшины осуществляется с помощью дооперационного исследования процесса ацетилирования сульфадимезина в моче по методу Г.Н. Першина. Нами выделены 2 группы пациентов: быстрые (ацетилирование сульфадимезина >75%) и медленные ацетиляторы (с ацетилированием <75%).

Большая часть наших больных (182) были быстрыми ацетиляторами. Медленное ацетилирование выявлено лишь у 59 (24,5%) оперированных. Таким образом, у большинства больных готовившихся к оперативному лечению спаечной болезни, существовала угроза развития массивных спаек после нашего вмешательства, что потребовало поиска препаратов, эффективно воздействующих на процесс образова­ния спаек.

Основной задачей операции по поводу спаечной болезни считается полная ликвидация висцеро-висцеральных и висцеро-париетальных спаек брюши­ны. Если до операции или при ревизии во время операции обнаружива­юсь другие заболевания, требующие хирургического лечения, то поми­мо ликвидации спаек проводились симультанные хирургические вмешательства. В одном случае полноценной ликвидации спаек брюшины постичь не удалось, и операция закончена обходным анастомозом. У 194 больных произведено полное рассечение спаек, а у 46 (19,2%) объем операции был расширен.

Для интраоперационной профилактики образования спаек брюши­ны, помимо полноценного адгезиолизиса, мы проводили удаление из­мененного сальника, служащего в дальнейшем причиной формирова­ния рецидива спаечной болезни. У 21 больного выполнено полное удаление сальника.

При операции адгезиолизиса у 6 больных были выполнены резекции участков тонкой кишки, вовлеченных в спаечный процесс, из-за грубой их деформации и стенозирования. Еще двум больным наряду с рассече­нием спаек брюшины наложены обходные межкишечные анастомозы из-за невозможности выделить все петли кишечника из спаечного конг­ломерата. Остальные операции выполнены как симультанные, при вы­явлении сопутствующей патологии.

Таким образом, клиническая характеристика группы оперирован­ных больных показывает значительную ее неоднородность по характе­ру основного заболевания, зачастую сочетающегося с сопутствующей патологией. В связи с этим на этапах дооперационной диагностики не­обходимо определить ведущий симптомокомплекс спаечной болезни с целью выяв­ления показаний к операции и определения объема хирургического вмешательства. Следовательно, разработка оптимального дооперационного диагностического алгоритма — один из наиболее важных этапов обследования больных.