При первых клинических признаках, позволяющих предположить новообразование, для диагностики опухоли почки необходимо произвести рентгенологическое обследование, которое подтвердит и уточнит диагноз. Необходимо произвести обзорный снимок и снимок с введением воздуха в толстый кишечник. Для диагностики опухоли почки совершенно обязательной надо считать внутривенную пиелографию с сергозином; ретроградная пиелография, пневмоперитонеум, ретропневмоперитонеум не являются обязательными и проводятся в отдельных случаях при особых показаниях. Перед контрастным рентгенологическим обследованием необходимо сделать анализ мочи, желательно провести пробу Зимницкого; остаточный азот не должен превышать нормы. Кишечник подготавливают с помощью очистительной клизмы, накануне вечером и утром. Если больной неспокоен, приходится прибегать к даче снотворных, например хлоралгидрата, а в некоторых случаях — к кратковременному наркозу. Сергозин применяется так же, как и у взрослых, в 40% растворе. Дозировка: 0,1 г порошка сергозина на 1 кг веса ребенка. Венепункцию делают в любую наиболее выраженную вену.
На обзорной рентгенограмме обнаруживается значительное гомогенное затемнение слева или справа в брюшной полости и смещение кишечника в здоровую сторону. На рентгенограмме с введением воздуха в прямую кишку видно, что толстая кишка расположена кпереди от опухоли, которая находится сзади внебрюшинно. Внутривенная пиелография, которая является и функциональной пробой, позволяет выявить функцию здоровой почки, отсутствие или снижение функции пораженной почки. На больной стороне лоханка бывает смещена, деформирована от сдавления или прорастания опухолью. Она может быть сужена и удлинена в виде полулуний; определяется в виде бесформенных пятен или мелких островков контрастного вещества. Мочеточник часто смещается к позвоночнику.
Дифференциальная диагностика опухоли почки
Сходную картину с опухолью Вильмса дает гидронефроз, при котором также определяется большая опухоль в животе. Но консистенция опухоли при гидронефрозе упруго-эластическая, поверхность ее совсем гладкая, иногда с ясной флюктуацией. В некоторых случаях гидронефроз значительно меняет свою величину, делаясь меньше или больше, что зависит от временного затруднения оттока мочи, которая может быть гнойного характера. Общее состояние при гидронефрозе страдает сравнительно мало. Внутривенная пиелография уточняет диагностику, которая дает картину расширенных полостей почки. Трудно провести дифференциальный диагноз с опухолями забрюшинного пространства, исходящими из эмбриональных клеток симпатической нервной системы — симпатогоний.
Симпатогониома клинически протекает идентично с опухолью почки и при пальпации дает ту же картину. При рентгенологическом обследовании почка бывает сдавлена, оттеснена в сторону, мочеточник чаще смещен кнаружи. Функция почки может быть сохранена. Но метастазы в первую очередь обнаруживаются в черепе и других костях.
Другие неврогенные опухоли — ганглионевромы, нейробластомы — не достигают больших размеров, более плотны и бугристы, расположены ближе к позвоночнику. Все эти опухоли подлежат оперативному удалению, поэтому ошибка в диагнозе практически не приносит вреда. Самой существенной ошибкой диагностики бывает, когда опухоль почки принимается за большую селезенку или увеличенную печень. В этих случаях больные подвергаются лечению по поводу различных форм гепатоспленомегалии. При увеличенной селезенке определяется ее край с селезеночной вырезкой. При бимануальном исследовании (одна ладонь располагается на опухоли со стороны живота, другая — со стороны поясницы) удается определить, что опухоль отделяется от селезенки или печени и что она исходит из поясничной области, куда и распространяется. Рентгенологическое обследование помогает провести диагностику опухоли почки.
Поводом к ошибочной диагностике опухоли почки может послужить забрюшинная лимфосаркома. Она быстро дает тяжелую клиническую картину с явлениями общей интоксикации, очень плотна, бугриста, не достигает такой величины, как опухоль почки, и располагается ближе к средней линии. Эти признаки отличают лимфосаркому от опухоли Вильмса. Опухоли и увеличенные железы, исходящие из брыжейки тонкой кишки, располагаются тоже в середине живота и отличаются большой подвижностью.
При туберкулезном поражении брыжеечных желез выражена туберкулезная интоксикация ребенка с характерной картиной крови и положительными туберкулиновыми пробами. Подтверждением диагноза служит симптом Штернберга — болезненность по ходу корня брыжейки. При ощупывании брюшной полости определяются увеличенные лимфатические узлы в виде плотных или эластических опухолевидных образований различной величины.
Сомнения в диагностике опухоли почки в большинстве случаев при указанных заболеваниях разрешаются посредством пиелографии, которая указывает на отсутствие поражения почек.
Некоторые признаки опухоли почки, например ее увеличение, гематурия, наблюдаются и при туберкулезном ее поражении. Это вызывает необходимость проводить дифференциальную диагностику опухоли почки и туберкулеза.
Туберкулезный процесс в почках является местным проявлением общей туберкулезной инфекции и обычно бывает вторичным из первичного очага, чаще легких, лимфатических узлов. Большое значение имеет тщательно собранный анамнез, который позволяет выявить контакт с туберкулезным больным, а также результат реакции Пиркета и Манту. При туберкулезе почки довольно рано появляются симптомы общего характера: потеря аппетита, слабость, субфебрильная температура и нерезкие боли в пояснице. В моче может определяться умеренная альбуминурия и микрогематурия. В дальнейшем при образовании и вскрытии каверны в лоханку исследование мочи дает картину пиурии и нефрита. В моче, помимо большого количества лейкоцитов, обнаруживаются эритроциты, цилиндры, белок. У больного могут появиться коликообразные боли вследствие отхождения комочков гноя и кровяных сгустков. Нередко присоединяются дизурические расстройства — учащенное и болезненное мочеиспускание.
Большое значение имеет бактериологическое исследование мочи и биологическая проба (прививка мочи морским свинкам).
Рентгенологическое исследование является обязательным для диагностики рака почки и позволяет поставить окончательный диагноз. На обзорных снимках иногда можно в почке обнаружить очаги петрификации. При исследовании с контрастным веществом определяется снижение функции больной почки, умеренное расширение лоханки и верхнего отдела мочеточника, изъеденность, размытость очертаний почечных сосочков и чашечек, которые могут быть расширены: со стороны мочеточника можно обнаружить изменения в виде стриктур. Характерным признаком туберкулеза почки являются каверны в виде полости (неправильной округлой формы), которая может сообщаться с лоханкой. Описанная клиническая и рентгенологическая картина исключает опухоль Вильмса.
Поликистоз почек — врожденный порок развития, выражающийся в неправильной структуре почки, при которой наблюдается замещение нормальной ткани почки множеством кистозных полостей; сохранение почечной паренхимы колеблется в различных пределах. Поликистоз почек встречается почти исключительно как двустороннее поражение, тогда как опухоль почки почти всегда наблюдается с одной стороны. Поэтому опухоль, прощупываемая с обеих сторон, должна навести на мысль о поликистозе почек, при котором обе почки увеличены, с неровной — бугристой поверхностью, неподвижны или малоподвижны. Величина их может быть значительной; с одной стороны поликистозная почка может быть значительно больше, чем с другой. Болей при этом поражении не бывает, но при больших размерах образования наблюдаются расстройства соседних органов механического характера. Концентрационная способность почек при поликистозном поражении бывает снижена.
Рентгенологическое исследование с сергозином дает удлинение шейки чашечек, раздвигание и колбообразные расширения их концов. Все эти данные позволяют исключить опухоль почки.