Патогенетический тип желтухи определяется часто выяснением ее причины, например при холелитиазе, раке головки поджелудочной железы; однако нередко при неясности причины желтухи характер ее, т. е. отнесение к одному из трех типов, может помочь установлению диагноза. Установление, таким образом, типа желтухи по патогенезу имеет большое практическое значение и осуществляется путем сопоставления клинических симптомов и клинико-лабораторных исследований.
Практический опыт показывает, что дифференциальная диагностика желтух нередко трудна, так как нет одного или нескольких признаков, которые были бы патогномоничны для отдельных видов желтух. Трудности точной диагностики зависят как от разнообразия этиологических моментов различных желтух, так и от интенсивности их при полной и неполной задержке желчи, а также и от того, что сама задержка желчи приводит к ряду клинических симптомов, от чего бы она не зависела.
Дифференциальная диагностика желтухи обтурационного типа
При обтурационной желтухе анамнез различен зависимо от ее этиологии. Для обтурации камнем характерно наличие приступов печеночных колик или острых приступов холецистита в анамнезе и появление желтушности на фоне или после одного из приступов. При опухолях желчных путей отсутствуют болевые ощущения в анамнезе и желтушность появляется среди полного здоровья. Желтуха резко выражена в зависимости от полноты обтурации, нередко с сероватым оттенком (при опухолях); обычно отмечается резкий кожный зуд.
Увеличение печени развивается лишь при длительном существовании желтушности, желчный пузырь значительно увеличен при опухолях (симптом Курвуазье) и болезнен при камнях. В крови определяется увеличение билирубина, реакция прямая.
Для механической желтухи при закрытии желчных ходов опухолью характерно полное отсутствие стеркобилина в испражнениях. При закрытии холедоха камнем стеркобилин может определяться, так как закупорка редко бывает полной.
Если полностью прекращен доступ желчи в кишку, в моче исчезает уробилин и уробилиноген, а выделяется только билирубин.
Лишь начальные периоды механического нарушения оттока желчи не сопровождаются нарушением внутрисекреторной ее функции, при длительном же их существовании стаз желчи вызывает нарушение деятельности печеночной ткани и других функций печени. Тогда функциональное исследование не может помочь в дифференциальной диагностике желтухи.
Дифференциальная диагностика желтухи паренхиматозного типа
Для паренхиматозной желтухи, типичным проявлением которой является вирусный гепатит (боткинская болезнь), кроме начальных признаков (температура, лихорадочное состояние), характерны яркая шафранная окраска кожи с красноватым оттенком, окраска слизистых, диффузное увеличение печени, иногда увеличение селезенки, кровоточивость.
В кале чаще всего обнаруживаются следы стеркобилина, в моче — билирубин и желчные кислоты; если немного желчи в кишечник проходит, то в моче обнаруживается уробилин. В тяжелых случаях понижена свертываемость крови. В крови — увеличение билирубина до 5—10 мг% (по ван ден Бергу). Количество желчных кислот в моче и крови уменьшено.
Для паренхиматозной желтухи характерны функциональные пробы; сниженное выделение гиппуровой кислоты в результате нагрузки бензойнокислым натрием, снижение протромбина в крови, положительные осадочные реакции (сулемовая, тимоловая, формоловая), снижение содержания холестерина в крови.
Дифференциальная диагностика желтухи гемолитического типа
Для гемолитических желтух свойственны семейность заболевания, длительность заболевания с обострениями, наличие этиологического момента (охлаждения, интоксикации). Боли обычно отсутствуют, желтушность менее интенсивна, кожный зуд отсутствует или выражен слабо, печень увеличена, желчный пузырь не увеличен, нередко отмечается увеличение селезенки.
Во время обострений при увеличении желтушности могут появляться вследствие вовлечения в печени боли в подреберье, зуд, брадикардия и ахолический стул, что может быть связано с закупоркой желчных путей пигментными камнями.
Реакция на билирубин крови при увеличении его количества непрямая. Накопление в крови прямого билирубина исключает гемолитический характер желтухи.
При повышенном распаде крови и усилении выделения билирубина в кишечник количество уробилиновых тел в моче возрастает. Увеличивается суточное количество уробилина в испражнениях по сравнению с суточным его количеством в моче.
Функциональные печеночные пробы при дифференциальной диагностике желтух гемолитического вида не дают отклонений, также нет увеличения фосфатазы, эфирорастворимого билирубина и у-глобулинов.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.