Трудности диагностики дифференциальной диагностики хронического миелолейкоза могут возникнуть при быстром наступлении бластного криза, когда клиника и картина крови весьма напоминают острый миелобластный лейкоз. Существенную помощь в этом вопросе могут оказать тщательно собранные анамнестические данные и цитогенетическое исследование. Дифференцировать хронический миелолейкоз приходится также с остеомиелофиброзом (остеомиелосклерозом) — миелопролиферативным заболеванием, близким хроническому миелолейкозу. Патологоанатомическую сущность остеомиелофиброза составляет разрастание в костном мозге фиброретикулярной ткани (миелофиброз) с последующим новообразованием костных балок (миелосклероз). Поскольку новообразование костной ткани происходит в основном эндостально, это приводит к значительному утолщению коркового слоя и сужению костномозговых полостей. В то же время в селезенке, печени, реже в лимфатических узлах и других органах отмечается интенсивная миелоидная метаплазия. Клинически остеомиелофиброз протекает более длительно, чем хронический миелолейкоз, — до 15—20 лет. Основным клиническим симптомом является резкое увеличение селезенки при сублейкемическом (нейтрофилез со сдвигом влево) или даже алейкемическом составе крови. Пункция костного мозга бывает очень затруднительной из-за резкого уплотнения кости, а ценность ее весьма относительна, так как картина пунктата будет различной в зависимости от того, в какой участок костного мозга — фиброзный или активного миелопоэза — проникла игла.
Диагноз ставится хронического миелолейкоза на основании гиперлейкоцитоза со сдвигом влево и увеличения селезенки и в типичных случаях не представляет затруднений. В сомнительных случаях, помимо тщательного цитологического изучения костного мозга, целесообразно провести пункцию селезенки. При наличии миелоидной метаплазии селезенки диагноз миелолейкоза можно считать доказанным. Важным диагностическим признаком является обнаружение уменьшенной, так называемой филадельфийской хромосомы в 21-й паре хромосом молодых гранулоцитов и эритробластов. Помочь в диагностике может исследование щелочной фосфатазы в зрелых гранулоцитах, количество которой при миелолейкозе заметно снижено.
При рентгенологическом исследовании скелета обнаруживаются множественные очаги склероза, главным образом в плоских костях, позвоночнике и эпифизах длинных трубчатых костей.
Окончательно диагноз устанавливают при трепанобиопсии подвздошной кости, когда при гистологическом исследовании обнаруживается диффузный миелофиброз. Данные трепанобиопсии наряду с изменениями скелета, спокойным течением, скудностью стернального пунктата являются главными дифференциально-диагностическими признаками.
Остеомиелофиброз бывает необходимо дифференцировать от гепато-лиенального синдрома Банти, так как при неправильной диагностике при остеомиелосклерозе ошибочно может быть удалена увеличенная селезенка, что приводит к ухудшению состояния больного и даже смерти. При этом следует иметь в виду, что синдром Банти обычно протекает с гиперспленизмом, т. е. с тенденцией к лейкопении и тромбоцитопении в отличие от миелопролиферативных процессов, сопровождающихся лейкоцитозом и тромбоцитозом.
Трудности встречаются при дифференциальной диагностике хронического миелолейкоза от геморрагической тромбоцитемии — редкого заболевания, характеризующегося резким тромбоцитозом (свыше 1000000-2000000), мегакариоцитарной гиперплазией костного мозга и вместе с тем выраженной кровоточивостью (из десен, носа, кишечника, реже гематурия, кровохарканье и прочие геморрагии) и наклонностью к тромбозам — чаще всего в системе воротной вены, реже — в венечных артериях, легочной артерии, мозговых сосудах и артериях конечностей.
Дифференциальная диагностика хронического миелолейкоза тем более затруднительна, что синдром геморрагической тромбоцитемии встречается и при хроническом миелолейкозе. Оба заболевания протекают с увеличением селезенки и лейкоцитозом со сдвигом влево. Определенную ясность в диагностику может внести пункция селезенки, выявляющая миелоидную метаплазию при миелолейкозе и полное ее отсутствие при геморрагической тромбоцитемии.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.