Причины подагры

Главной причиной подагры есть повышение уровня мочевой кислоты – гиперурикемия.

Люди — единственные представители млекопитающих, у которых спон­танно возникает подагра, вероятно, это связано с тем, что гиперурикемия обыч­но развивается только у людей. У большинства рыб, амфибий и млекопитающих, не относящихся к приматам, мочевая кислота, образуемая при пуриновом мета­болизме, подвергается окислительной деградации с помощью фермента уриказы, образуя более растворимое соединение аллантоин. У людей в гене уриказы воз­никают две мутации, которые есть первичной причиной подагры и из за которых образуются преждевременные стоп-кодоны. Отсутствие уриказы, объединенное со значительной реабсорбцией профильтро­ванных уратов, приводит к ее концентрациям в плазме человека, в 10 раз большим, чем у большинства других млекопитающих (0,5-1,0 мг/дл). Роль уратов в качестве первичных антиоксидантов в человеческой крови может объяснять их эволюционное преимущество.

Мясо

Более высокая распространенность заболевания отмечается среди людей с низ­ким уровнем семейных доходов, что отражает большее количество причин подагры, распространенных среди них, например ожирения, гипертензии, и среди лиц, которые придерживаются западного типа питания с большим количеством красного мяса.

В большом исследовании показано, что мужчины в самой высокой квинтили потребления мяса имели на 41% более высокий риск развития подагры по сравнению с теми, кто находился в группе самой низкой квинтили, а мужчины в самой высокой квинтили потребления морских продуктов имели на 51% более высокий риск по сравнению с теми, кто находился в группе самой низкой квинтили. В репрезентативной модели более высокие уровни потребления мяса и даров моря были связаны с более высокими значениями концентрации мочевой кислоты в сыворотке. Причина подагры, связанная с потреблением различных богатых пуринами продук­тами, может быть объяснена различными количествами и типом содержания пуринов и их биодоступности для метаболических процессов, ведущие к образо­ванию мочевой кислоты. На практическом уровне эти данные предполагают, что ограничение потребления пуринов у пациентов с подагрой или гиперурикемией может быть применимо по отношению к пуринам животного происхождения, но не к богатым пурином овощам, которые являются превосходными источниками белка, пищевых волокон, витаминов и минералов. Аналогичным образом значе­ние этих данных для рекомендации по диете для пациентов с гиперурикемией или подагрой в основном совместимы с новой пирамидой здоровой пищи, за исклю­чением потребления рыбы. Использование полученных из растений омега-3 жирных кислот или добавок, содержащих эйкозапентаеновую и доксагексаеновую кислоты, вместо потребления рыбы, как полагают, могло обеспечить потребление этих жирных кислот, не увеличивая риск развития подагры.

Алкоголь

Алкоголь также может быть причиной подагры. Риск изменяется в зависимости от типа алкогольного напитка: пиво обусловливает больший риск, чем ликер, тогда как умеренное потребление вина не увеличивало риск. Эти дан­ные предполагают, что в метаболизме уратов важную роль играют определенные безалкогольные компоненты алкогольных напитков. Влияние пуринов, погло­щаемых с пивом, на уровень мочевой кислоты в крови может быть достаточным, чтобы непосредственно увеличить гиперурикемический эффект алкоголя, обра­зуя больший риск развития подагры, чем от ликера или вина,

Ожирение

Ожирение и синдром инсулинорезистентности тесно ассоциированы с гиперу­рикемией и могут быть причиной подагры. В то время как ИМТ, отношение объемов талии к бедру и увеличение массы тела связаны с подагрой у мужчин, снижение массы связано со снижением концентрации уратов и риска подагры. Сокращение массы тела приводит к мень­шему синтезу пуринов denovo и более низким значениям концентрации уратов в сыворотке. Экзогенный инсулин может уменьшить почечное выделение уратов и у здорового, и у больного гипертензией, таким образом, обеспечивая дополнительную связь между ожирением, инсулинорезистентностью, диабетом 2 типа и подагрой. Инсулин может увеличить почечную реабсорбцию ура­тов. Некоторые исследователи предположили, что лептин и повышенные уровни аденозина могут способствовать развитию гиперурикемии. Именно поэтому эпидемия ожирения и синдрома инсулинорезистентности пред­ставляет собой существенную проблему в предупреждении и ведении подагры.

Первичная подагра

Заболеваемость первичной подагрой, определенная как возникновение этой болезни при отсутствии ясной причины подагры (например, синдром Леша-Нихана или использование диуретиков), удвоилась за прошедшие 20 лет у лиц обоих полов. Такое повышение заболеваемости можно объяснить изменениями в питании и образе жизни, повышением частоты ожирения, метаболического син­дрома, гипертензии, трансплантаций органов и увеличенным применением опре­деленных лекарств (например, низких доз салициловой кислоты и диуретиков).

Причины гиперурикемии

Гиперпродукция мочевой кислоты

• Унаследованные дефекты фермента Недостаточность HGRT, гиперактивность PRPP-синтетазы
• Увеличенный оборот клеток
• Миелопролиферативные и лимфопролиферативные заболевания, истинная полицитемия, злокачественные заболевания, гемолитические болезни, псориаз
• Богатые пурином продукты
• Ожирение
• Ускоренная деградация АТФ
• Этанол, фруктоза, тяжелая гипогликемия ткани или напряжение мышц, гликогеноз (I, III, V и VII типы)
• Агенты, увеличивающие уровень уратов ( цитотоксические препараты, варфарин, витамин В12 (пациенты с пернициозной анемией))

Недостаточное выведение мочевой кислоты

• Заболевания, связанные с недостаточным выведением мочевой кислоты (почечная недостаточность, гипертензия, метаболический синдром, ожирение)
• Нефропатия ( свинцовая нефропатия, поликистозная болезнь почек, кистозная болезнь почек, семейная гиперурикемическая нефропатия)
• Агенты, увеличивающие реабсорбцию уратов через транс-стимуляцию URAT1 (пиразинамид, салицилат (низкая доза), никотинат, лактат)
• Агенты, уменьшающие почечное выделение уратов, возможно, через URAT1 или другие механизмы (диуретики, этамбутол, инсулин, бета-блокаторы)

Агенты, понижающие уровень уратов

• Ингибирование ксантиноксидазы (аллопуринол, фебуксостат)
• Уриказа
• Агенты, уменьшающие реабсорбцию урата через прямое ингибирование URAT1 (пробенецид, сульфинпиразон, бензбромарон, лозартан, салицилат (большая доза))
• Урикозурические агенты, возможно, действующие через ингибирование URAT1 или дру­гие механизмы (амлодипин, фенофибрат. витамин С, эстроген, ангиотензин II, гормоны паращитовидной железы)