Наблюдение при системной красной волчанке

Шкалы оценки активности СКВ чаще используются в клиничес­ких испытаниях и научных исследованиях. Для мониторинга и наблюдения при при системной красной волчанке они мало пригодны. Предлагаемый I. Haq и D. A. Isenberg (2009) план оценки состояния больного в рутинной практике приведен в таблице.

В нашей стране при осмотре больного принято оценивать активность заболе­вания и характер течения СКВ согласно классификации В.А. Насоновой.

Осмотр больного СКВ обычно сопровождается поиском симптомов и признаков заболевания, которые могли быть в анамнезе или присутствуют при осмотре сис­темы органов (сердечно-сосудистой системы, дыхательной, желудочно-кишеч­ной, оценки функции почек, нейропсихиатрических нарушений, ретикулоэндотелиальной системы, костно-мышечной, кожно-слизистой и органов зрения).

Лабораторные исследования используются для оценки активности волчанки, повреж­дения органов, которые не могут быть обнаружены при физикальном осмотре пациента. Так, в общем анализе крови в первую очередь обращают внимание на наличие цитопении (лейкопении, лимфопении, тромбоцитопении), анемии, которые могут быть следствием хронического заболевания или аутоиммунной гемолитической анемии.

Вовлечение почек очень часто начинается клинически бессимптомно. Общий анализ мочи и исследование креатинина крови следует проводить при каждом клиническом визите, потому что эти показатели могут быть в пределах нормы до значительного повреждения почек. В общем анализе мочи при каждом визите исследуются осадок мочи (клеточный состав, белок, цилиндры). Клиренс креа­тинина и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) применяются для оценки функции почек. Метод определения клиренса эндогенного креатинина является основным для оценки СКФ. Е.М. Тареев и Н.А. Ратнер (1936 г.) впервые ввели клиренс эндогенного креатинина для определения СКФ в повседневную клини­ческую практику. Больному необходимо разъяснить важность тщательного сбора мочи с точностью во времени, поэтому комплаентность пациента имеет немалое значение при данных исследованиях. Исследование может выполняться при использовании 24-часового сбора мочи, при сборе мочи за короткий интервал времени (3-5 ч). Не все больные СКВ нуждаются в проведении биопсии почек. Она рекомендуется только тем, кто имеет постоянные изменения в анализах мочи или снижении СКФ. С этим положением согласно большинство экспертов. Результаты биопсии — лишь отражение процесса, протекающего в почках на мо­мент забора материала. Повторные исследования биоптата в динамике показы­вают, что с течением времени патологический процесс проходит разные стадии. У 40% больных при повторных биопсиях изменения относились к другому классу (по ВОЗ). В то же время знание морфологии весьма полезно при выборе схемы терапии и прогнозирования дальнейшего течения заболевания.

Кожные проявления отмечаются примерно у 85% больных СКВ, варьируя от классических эритематозных высыпаний в форме «бабочки» и пятнистопа­пулезных высыпаний до язвенно-некротических повреждений, часто только на пальцах кистей и стоп. Многие виды кожных высыпаний при СКВ являются фоточувствительными, это помогает в диагностике кожных проявлений СКВ. Оценка состояния кожи входит во все шкалы активности СКВ, и необходимо это делать при каждом визите пациента. При сомнении в диагнозе, по мнению дерматологов, следует выполнить биопсию кожно-мышечного лоскута. Это особенно важно при подозрении на малигнизацию (лимфомы или карцино­мы) или на инфекцию. У пациентов с СКВ иммуноглобулины (чаще IgG, IgM) или компоненты комплемента откладываются в дермоэпидермальном стыке, в пораженных участках кожи и в здоровых, и обнаруживаются при иммуно-флюоресцентном исследовании. На этом феномене основан диагностический тест «Lupus band test».

Поражение сердечно-сосудистой системы чаще выявляется у больных СКВ по сравнению с контролем, сопоставимым по возрасту. Случаи инфаркта мио­карда среди пациентов с СКВ в возрасте от 25 до 44 лет регистрируют в 50 раз чаще по сравнению с контрольной группой этого возраста. В то же время фак­торы риска сердечно-сосудистых заболеваний среди больных СКВ, по данным большинства авторов, сопоставимы с общей популяцией. Лишь гиперлипидемия достоверно чаще выявлялась при СКВ. Гиперлиппдемпя при СКВ связана с преобладанием хронического поражения почек, артериальной гипертензией и применением глюкокортикоидов (ГК). Вопрос о влиянии ГК на нарушения в липид-белковом спектре крови у больных противоречив. Одними авторами выявлена связь между уровнем общего холестерола и дозой ГК. Другие отметили связь между гиперлипидемией и длительностью приема ГК. Еще одним факто­ром риска сердечно-сосудистых катастроф является гипергомоцистеинемия, которая отмечена примерно у 15% больных СКВ, хотя она и не ассоциировалась с риском развития сердечно-сосудистой патологии. Поэтому у пациентов СКВ следует оценивать риск развития кардиоваскулярной патологии, при ненор­мальных значениях в липидном спектре крови рекомендуется мониторирование их уровней и назначение соответствующих препаратов. При исходно нормаль­ных значениях общего холестерола крови I. Haqn D.A. Isenberg рекомен­дуют исследовать показатели липид-белкового спектра крови каждые 3 года. Исследование уровня гомоцистеина крови не рекомендовано для обычной кли­нической практики.

Легочные осложнения СКВ многочисленны, но не часты. Наиболее встречае­мое проявление вовлечения легких при СКВ — плеврит, наличие его, по данным различных исследований, колеблется от 17 до 60% случаев и выше. Другими про­явлениями являются пневмонит, дисфункция диафрагмы, синдром сжатого лег­кого, легочная гипертензия, легочный васкулит, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, альвеолярные геморрагии, хронический интерстициальный пневмонит и инфекции. Естественно, каждому пациенту с СКВ при подозрении на патоло­гию легких следует проводить рентгенографию легких, при необходимости спи­рометрию. При сомнениях в верификации патологии компьютерная томография легких важна для уточнения дифференциального диагноза. Легочная гипертен­зия при СКВ развивается при значительном поражении легких. Невозможно рекомендовать регулярное эхокардиографическое обследование всех больных СКВ. Однако лимитированным больным, у которых при осмотре отмечаются уко­рочение перкуторного звука, ослабление проведения дыхания, боли в грудной клетке, это исследование необходимо.

Остеопороз — еще одно осложнение при СКВ. Было продемонстрировано сни­жение минеральной плотности кости у больных СКВ по сравнению с общей попу­ляцией сопоставимых по возрасту. Интересно, что имеются некоторые исследова­ния, в которых не отмечено снижения минеральной плотности кости у пациентов с СКВ, принимавших преднизолон 10 мг и более или в течение более 6 месяцев по сравнению с никогда не принимавшими преднизолон. Специфический фак­тор, связанный с частотой остеопороза, — нарушение в метаболизме витамина D из-за отсутствия инсоляции и использования солнцезащитного крема, отсутствие физических упражнений вследствие хронической усталости, олиго- или амено­рея, преждевременная вторичная менопауза, прием ГК или цитостатиков, а так­же активность самого заболевания.

Факторы риска развития остеопороза:

• возраст;
• менопаузальный статус;
• анамнез травматических переломов;
• длительность и текущая доза ГК;
• факторы оценки стиля жизни (диета, курение, употребление алкоголя, чрез­мерная нагрузка на ноги);
• семейный анамнез.

Опрос больного позволяет дать рекомендации в модификации факторов риска развития остеопороза. Препараты кальция и добавление витамина D необходи­мы. У больных с выраженными факторами риска развития остеопороза реко­мендуется измерить минеральную плотность кости (денситометрия) и назначить прием бисфосфонатов.

Нейропсихиатрические проявления СКВ остаются большой проблемой, как в их диагностике, так и в лечении. Считают, что нейропсихиатрические проблемы имеются в 14-75% больных СКВ, они могут быть причиной острого или хронического, обратимого или необратимого повреждения мозга. Ниже мы более подробно остановимся на этих проблемах. Однако некоторые коморбидные состояния могут имитировать поражения мозга. Так, артериальная гиперто­ния может приводить к когнитивным нарушениям из-за инсультов. Различные методы визуализации не всегда помогут в верификации нейропсихиатрической патологии при СКВ. Люмбальная пункция позволяет исключить только инфек­ционную природу поражения, но не дает каких-либо специфических сведений. Компьютерная томография (КТ) мозга не является чувствительным методом для диагностики поражения ЦНС при СКВ и не рекомендована в реальной кли­нической практике наблюдения при системной красной волчанке. Магнитно-резонансная томография (МРТ) мозга — более чувствительный метод по сравнению с КТ. Наиболее частыми находками явля­ются малые по типу пунктирных линий поражения белого вещества мозга с при­знаками атрофии коры, дилатации желудочков, диффузного поражения белого вещества, очаговыми изменениями различной величины.