Симптомы подагры зависят от формы — острая она или хроническая, рецидивирующая.
Острая подагра
Почти всегда в начале заболевания поражается один дистальный сустав. Более чем в 50% случаев «подагры» вовлекается первый плюснефаланговый сустав.
Другими типичными местами поражения (по море снижения частоты) являются голеностопные, коленные, локтевые, запястные суставы, мелкие суставы пальцев рук, ног, суставы средней части стопы. Аксиальный скелет и крупные проксимальные суставы поражаются редко и никогда не являются местами локализации патологическою процесса на начальном этапе. Для типичных симптомов подагры характерны следующие особенности:
- чрезвычайно быстрое начало, достигающее максимума выраженности всего через 2—6 ч, часто приводящее к пробуждению пациента ранним утром;
- интенсивная боль, часто описываемая как «худшая боль на свете»;
- выраженная болезненность — пациент не в состоянии надеть носок или заправить постель, опираясь на сустав;
- выраженная припухлость сустава с гиперемированной, лоснящейся кожей над ним;
- ограничение подвижности до 14 дней с полным восстановлением исходных функций.
Во время приступа заболевания в сустава наблюдаются симптомы выраженного синовита, а также припухлость околосуставных тканей и гиперемия. Эти симптомы подагры могут сопровождаться лихорадкой, недомоганием и даже спутанностью сознания, особенно при поражении такого крупного сустава, как коленный. После стихания острых симптомов подагры часто наблюдаются зуд и шелушение кожи над областью сустава. Дифференциальный диагноз проводится прежде всею с септическим артритом, инфекционным целлюлитом или другим заболеванием, сопровождающимся отложением кристаллов. Септический артрит, однако, имеет, как правило, более подострое течение и тяжесть его нарастает вплоть до начала терапии.
Острые эпизоды подагры могут также проявляться бурситом, теносиновитом или целлюлитом. Эти приступы характеризуются сходными симптомами острой фазы, интенсивными болями, выраженным воспалением и гиперемией. Многие пациенты сообщают и о более легких по тяжести эпизодах, продолжающихся всего по несколько дней (малые приступы). В некоторых случаях приступы наблюдаются более чем в одном суставе; иногда один приступ, инициируемый ревматическими пробами, провоцирует спустя несколько дней приступ в других суставах (кластерные приступы). Полисуставные эпизоды наблюдаются редко.
Рецидивирующая и хроническая подагра
После острого приступа может никогда не возникнуть повторных симптомов подагры; у других следующий приступ с симптомами подагры развивается спустя годы. В большинстве случаев, однако, второй эпизод возникает в первый год, и с течением времени частота приступов постепенно нарастает. При последующих приступах вероятность поражения нескольких суставов и выраженность приступов больше. В результате продолжающееся отложение кристаллов мононатрия урата моногидрата приводит к поражению сустава и развитию хронического болевого синдрома. Интервал между первым эпизодом и развитием хронических симптомов подагры может быть разным, но в среднем составляет около 10 лет. Основным показателем является концентрация мочевой кислоты в крови. Чем она выше, тем более ранним и выраженным будет поражение сустава, симптомы подагры отложение кристаллов мононатрия урата моногидрата.
Часто поражаемыми суставами с признаками повреждения и синовитом различной степени выраженности являются первый плюсне-фаланговый сустав, средняя часть стопы, пальцев и запястья, иногда сопровождающиеся значительными деформациями и выраженным нарушением функций, особенно в суставах стоп, кистей. Для тофусов характерна асимметричность.
Хроническая тофусная подагра
Крупные скопления кристаллов мононатрия урата моногидрата приводят к возникновению узлов (тофусов), неоднородных по плотности, а их обычными местами локализации являются разгибательные поверхности кистей, предплечий, ахилловы сухожилия и завиток ушной раковины. Кристаллы мононатрия урата моногидрата белого цвета можно разглядеть невооруженным глазом, что позволяет отличить их от узлов при ревматоидном артрите. Крупные узлы могут изъязвляться с выделением белого зернистого содержимого и сопровождаются местным воспалением (гиперемия, гной), даже при отсутствии вторичной инфекции. Тофусы, как правило, являются очень поздним признаком заболевания, но они могут на удивление быстро появляться (менее чем в течение года) при хронической почечной недостаточности.
Вторичная подагра может манифестировать с болезненных, иногда разрушающихся тофусов. без предшествующих острых эпизодов заболевания. Этот вариант наблюдается преимущественно у пациентов старческого возраста, в основном у женщин с узловым остеоартритом, у которых тофусы развиваются внутри или вокруг пальцев, пораженных остеоартритом как следствие длительного (>1—2 лет) применения диуретиков.
Поражение почек и мочевых путей
В Европе примерно у 10% пациентов с подагрой уратные (не кристаллы мононитрата урата моногидрата) камни приводят к почечным коликам. Этот показатель выше в условиях жаркого климата, при гиперпродукции пуринов, приеме урикозурических препаратов, нарушениях канальцевой реабсорбции мочевой кислоты, дегидратации и снижении pH мочи (например, при хронической диарее или илеостомии).
Прогрессирующее заболевание почек является серьезным осложнением, связанным с нелеченной хронической тофусной подагрой тяжелой степени. Следствием является отложение кристаллов мононитрата урата моногидрата в интерстициальной ткани мозгового слоя и пирамид почек с развитием в последующем хронического воспаления, гигантоклеточной инфильтрации, фиброза, гломерулосклероза и вторичного пиелонефрита.
Подагра у пожилых
Как правило, подагра является вторичной, вследствие длительного применения (>18 мес) диуретиков (тиазидных, петлевых) или хронической почечной недостаточности.
Симптомы подагры у пожилых — узловой генерализованный остеоартрит: это дополнительный важный фактор риска подагры Манифестация: в противоположность первичной подагре, вторичная подагра у пациентов старческого .возраста чаще манифестирует болезненными тофусами, чем острыми приступами. Поражение локализуется в кистях рук (но не в ступнях).
Лечение острых приступов: эффективными являются аспирация и внутрисуставные инъекции кортикостероидов длительного действия после иммобилизации в раннем периоде. Следует избегать назначения пероральных НПВП и колхицина из-за высокой токсичности такого лечения. Аллопуринол: вследствие повышенной токсичности препарат следует начинать в низкой дозе 100 мг/сут.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.