Дифференциальная диагностика суставного синдрома

Большинство ревматических заболеваний протекает с полисуставным пораже­нием. В ряде случаев суставной синдром, начавшись с одного или несколь­ких суставов, охватывает новые суставы и приобретает характер полиартрита.

Этиология суставного синдрома

Такой тип поражения суставов называется суммационным или аддитивным и встречается наиболее часто. Некоторые заболевания могут протекать в виде как моно-, так и полиартрита: ПсАи другие ССА, микрокристаллические артри­ты, остеоартроз, Лайм-боррелиоз. Полиартрит может носить мигрирующий харак­тер — воспаление развивается остро в нескольких суставах и держится несколько дней, после чего полностью исчезает и вновь возникает в других суставах. Такой тип воспаления характерен для ревматической лихорадки, диссеминированной гонококковой инфекции. Палиндромный ревматизм, подагра — заболевания с интермиттирующим типом воспаления, для которого свойственно развитие острых приступов артрита через определенные интервалы времени, а в проме­жутках между приступами наблюдается полная ремиссия артрита.

Принципиальным моментом диагностики полиартрита является знание как типичной локализации суставного поражения для каждого заболевания, так и редко поражаемых суставов — «суставов исключения».

Примечание. Л/зап — лучезапястный (сустав); пл/фал — пястно-фаланговый (сустав); ПМФС — прокси­мальный межфаланговый (сустав); ДМФС — дистальный межфаланговый (сустав); г/ст — голеностопный (сустав); т/бедр — тазобедренный (сустав); зпп — запястно-пястный (сустав).

Для дифференциальной диагностики суставного синдрома важно знать, в какой последовательности поражались суставы при поли­артрите. Например, для РА типично начало болезни с мелких суставов кистей (не дистальных) и лучезапястных; для спондилоартритов характерна в дебю­те перемежающаяся боль в ягодицах и внизу спины, отражающая воспаление в крестцово-подвздошных суставах.

При обследовании больного с полиартритом следует учитывать пол и воз­раст. Самой частой причиной невоспалительного полисуставного поражения в возрастной категории старше 45 лет является остеоартроз. Наиболее частая воспалительная полисуставная патология в этой же возрастной группе — РА, хотя он может начаться и в более раннем возрасте. У женщин молодого возраста с клиникой полиартрита необходимо исключать СКВ, у мужчин до 40 лет — заболевание из группы спондилоартритов. У лиц пожилого возраста синдром полиартрита может быть паранеопластической природы. В отличие от РА, этот артрит чаще серонегативный, с торпидным течением. У пожилых пациентов следует помнить о возможности пирофосфатной артропатии (ПФА), которая может протекать наподобие РА или остеоартроза или сочетаться с обоими эти­ми заболеваниями. У пациентов с хроническим вялотекущим серонегативным полиартритом необходимы тщательная оценка рентгенологических данных для выявления хондрокальциноза и исследование синовиальной жидкости на наличие кристаллов.

Диагностический поиск при полиартикулярном поражении

Выяснить данные анамнеза при суставном синдроме:

• возраст и пол больного;
• острота начала болезни;
• последовательность поражения суставов (интермиттирующий, аддитив­ный, мигрирующий).

Учесть данные объективного обследования:

• олигоартрит или полиартрит;
• локализация артритов, симметричность;
• выявление воспалительного компонента;
• выявление внесуставных проявлений.

Лабораторное и инструментальное обследование при суставном синдроме:

• клинический анализ крови;
• клинический анализ мочи;
• СРВ, РФ, АЦЦП, АНА;
• печеночные ферменты, креатинин, мочевая кислота;
• рентгенография суставов, грудной клетки;
• исследование синовиальной жидкости.