Хронический понос

Хронический понос является распространенным про­явлением заболеваний тонкого и толстого отделов кишечника.

Хронический понос определяется как учащение дефекаций, разжижение и увеличение объема фекалий; этому явлению обычно присуща определенная продолжи­тельность (диарея хроническая) и этиология.

Проще говоря, хронический понос является результатом за­болеваний тонкого, толстого или дистального от­делов толстого кишечника и прямой кишки. При­мечательно, что диарея может сопровождать другие клинические признаки заболеваний кишечника. У больных могут наблюдаться другие симптомы — изменения аппетита, начиная от полифагии и заканчивая полной анорек­сией. Потеря массы тела часто связана с абсорбци­ей питательных веществ в результате диффузного поражения слизистой оболочки кишечника. Рвота имеет место при разнообразных дисфункциях верх­него отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и преобладает у больных с воспалительным заболе­ванием кишечника (ВЗК). Колоректальные заболе­вания часто проявляются тенезмами, дисхезией и диареей вследствие заболевания толстого отдела ки­шечника, характеризующегося присутствием свежей крови и слизи в кале. Хронический понос — сложный случай для практикующего врача, так как большинство подобных заболеваний не устраняют­ся эмпирическими методами лечения, что приводит к необходимости следовать хорошо продуманному и бюджетному плану диагностики. В таких случаях требуется специфическое лечение, основывающееся чаще всего на поставленном окончательном диагнозе или результатах гистопатологического исследования после биопсии кишечника.

Клинические особенности

Анамнез

Анамнез предоставляет важные сведения для определения возможной причины хрониче­ского поноса. Ниже представлены основные вопросы, которые следует выяснить:

• Как протекает заболевание: оно стабильно, воз­никает циклически или прогрессирует?
• Каков характер фекалий; можно ли предполо­жить, где находится заболевание, вызвавшее диарею: в тонком или толстом отделе кишечни­ка?
• Есть ли связь с кормлением, например недав­ние изменения режима или рациона, данные о погрешностях в рационе или воз­можные неблагоприятные реакции на пищу?
• Дают ли больному какие-либо препараты, ко­торые могут вызвать диарею?
• Как больное реагировало на препараты, кото­рые давали ему раньше?
• Протекает ли заболевание на фоне других на­рушений функции ЖКТ, таких как потеря мас­сы тела, рвота или анорексия?
• Имеются ли данные, позволяющие предполо­жить системные причины диареи у больного, например гипоадренокортицизм, почечная дис­функция или гепатобилиарное заболевание?

Физикальный осмотр

Тщательный физикальный осмотр пациента может предоставить важную информацию о причине воз­никновения и выраженности хронического поноса. Особое внимание следует уделить таким признакам:

• истощение/признаки неправильного кормле­ния (позволяет предположить хроническую малабсорбцию или энтеропатию с потерей бел­ка, PLE);
• вялость, болезненное состояние больного (по­казатель нарушения усвояемости питательных веществ);
• лихорадка (при инфекционных заболеваниях);
• наличие отеков и выпота (вторичные признаки PLE);
• бледность слизистых оболочек (как результат кровопотери в ЖКТ).

Пальпация органов живота при хроническом поносе производит­ся с целью определения следующих признаков: объем­ных образований (неоплазия, непроходимость кишеч­ника или инородное тело); утолщения петель тонкого кишечника (инфильтративное поражение слизистой оболочки); болезненности (воспаление или расшире­ние петель кишечника, вызванное присутствием газов или жидкости, или ишемия); а также/или мезентери­альной лимфаденопатии, наблюдаемой при доброкаче­ственных или злокачественных новообразованиях сли­зистой оболочки. Мануальное исследование прямой кишки при хроническом поносе рекомендуется для выявления новообразова­ний прямой кишки, ретроперитонеальной обструкции, а также позволяет взять пробу кала для культивирова­ния патогенных бактерий и для микроскопического ис­следования кала для выявления паразитов (в том числе простейших). При эксфолиативном цитологическом исследовании соскоба со слизистой оболочки прямой кишки возможно выявление вегетативных форм спо­рообразующих бактерий (например, клостридий) или гистоплазм, позволяющее предположить развитие бактериальной диареи. Также в фекалиях при хроническом поносе может быть установлено увеличение количества лейкоцитов (нейтрофилов) или иммунных клеток, что может являться признаком иммуноопосредованной диареи.

Диагностика и обследование

Вы­бор стратегии для определения причины хронической диареи следует начинать с клинического осмотра и основных лабораторных анализов, результаты которых могут показать необходимость визуализации, проведе­ния специальных тестов для исследования функции ЖКТ и/или эндоскопического обследования с взятием биопсии слизистой оболочки кишечника.

Основные лабораторные анализы при хроническом поносе

Основные лабораторные анализы следует проводить для определения того, что является причиной диареи: первичные нарушения функции ЖКТ или нарушения метаболического/системного характера. В большин­стве случаев проводят общий клинический (ОКА) и биохимический анализы крови, анализ мочи, а также исследование кала при хроническом поносе на наличие паразитов и возбудите­лей инфекции. Исходное обследование также может включать специальные анализы для выявления часто встречающихся заболеваний, которые, как правило, сопровождаются диареей (например, у стареющих пациентов с диареей и потерей массы тела определяют уро­вень тироксина в сыворотке крови с целью исключе­ния гипертиреоза).

Диагностические методы исследования

Обзорная рентгенография брюшной полости

Обзорное рентгенографическое исследование брюш­ной полости выполняют для выявления новообразо­ваний в кишечнике или патологического скопления жидкости/газа как возможной причины механиче­ской обструкции (инородное тело или инвагинация кишечника). На рентгене при хроническом поносе также можно вы­явить макроскопические изменения размера, формы и локализации печени и почек, в брюшной полости можно обнаружить выпот, новообразование или при­знаки панкреатита.

Контрастное рентгенологическое исследование верхнего отдела ЖКТ

Рентгенологическое исследование верхнего отдела ЖКТ с применением контрастных веществ показано для оценки изменений слизистой оболочки (неравно­мерность, нарушения целостности, изменение конту­ра стенки) и наличия частичной и/или полной меха­нической обструкций. Во многих случаях, однако, нарушения, являющиеся причиной хронической диа­реи, вызывают изменения в стенке кишечника на ми­кроскопическом уровне или затрагивают его функ­циональные свойства, которые невозможно оценить с помощью контрастного рентгенологического иссле­дования. Нарушения моторики ЖКТ трудно объек­тивно оценить и описать по рентгенограммам, полу­ченным после перорального введения жидкого бария или бариевой смеси с пищей.

Ультразвуковое исследование брюшной полости

Ультразвуковое исследование брюшной полости обыч­но проводят в дополнение к рентгенологическому исследованию. С помощью УЗИ при хроническом поносе можно обнаружить абдоминальные новообразования, утолщение кишеч­ной стенки или дезорганизацию ее ткани или мезенте­риальную лимфаденопатию. Чрескожная аспирация материала из новообразований, утолщений стенки кишечника и увеличенных лимфатических узлов под контролем ультразвука является безопасным и эф­фективным методом диагностики новообразований кишечника и ВЗК.

Специальные тесты для исследования функции ЖКТ

Экзокринная функция поджелудочной железы

Экзокринная недостаточность поджелудочной же­лезы (ЭНПЖ) — быстро излечиваемое заболевание, которое следует своевременно исключить при обсле­довании больных с тонкокишечной формой хронического поноса.

Для постановки окончательного диагноза и прогноза заболева­ния у больных с хронической диареей, когда исклю­чены другие причины (алиментарная, паразитарная, инфекционная и системные/метаболические). При проведении эндоскопии или колоноскопии ЖКТ всегда следует брать много образцов сли­зистой оболочки (по меньшей мере, 10), независимо от ее внешнего вида. Более того, настоятельно рекомен­дуется направлять образцы биопсии в патологоанато­мическую лабораторию, где выполняется тщательная их обработка с последующей диагностической интер­претацией этих материалов.

Эндоскопическое исследование верхнего отдела ЖКТ

Эндоскопия верхнего отдела ЖКТ (другими слова­ми, гастродуоденоскопия) выполняется с помощью гибкого эндоскопа и позволяет провести визуальную оценку состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и/или проксимального отдела тощей кишки; ФГС  при хроническом поносе позволяет провести прицельную биопсию слизистой оболочки кишечника с последую­щей гистопатологической оценкой; взять образцы для эксфолиативного цитологического исследования.

В норме цвет слизистой оболочки двенадцати­перстной кишки может варьироваться от бледно­розового до желтоватого цвета; она может быть слегка зернистой. При инфильтративных заболеваниях сли­зистой выявляются изменения в ее структуре (усиле­ние зернистости и рыхлости) и эрозии.

Колоноскопия

Колоноскопия при хроническом поносе с помощью гибкого эндоскопа выпол­няется с целью визуализации просвета толстой кишки, взятия прицельной биопсии слизистой оболочки и за­бора образцов для эксфолиативного цитологического исследования. Иногда требуется провести ретроградную илеоскопию в случаях, когда биопсия проксимального отдела кишечника не дает нужного результата и/или необходимо обследование или биопсия слизистой оболочки подвздошной киш­ки. В норме слизистая оболочка толстого кишечника гладкая, бледно-розового цвета и обильно снабжена подслизистыми кровеносными сосудами, которые хо­рошо видны. Патологическое состояние сли­зистой (вызванное колитом) проявляется усилением ее зернистости и рыхлости, появлением эрозий и но­вообразований.

Диагностическая лапаротомия

Лапаротомия позволяет провести визуальную оценку, пальпацию и взятие множества образцов для биопсии органов брюшной полости. Данная диагностическая процедура при хроническом поносе рекомендуется при необходимости полу­чения полнослойных образцов слизистой оболочки кишечника, когда по результатам, полученным по­сле эндоскопической биопсии, не удалось поставить окончательный диагноз (например, для дифферен­циальной диагностики воспалительного заболевания кишечника в тяжелой форме и лимфомы ЖКТ).

Лечение

Информацию по лечению хронического поноса смотрите в этой статье — https://surgeryzone.net/informaciya-po-gastroenterologii/lechenie-diarei.