Причины ГЭРБ

На протяжении ряда лет несколько механизмов рассматривают как важные причины ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни).

Преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера

Расслабление НПС позволяет пище и жидкости проходить далее. Однако в нескольких исследованиях в настоящее время подтверждено, что ПРНПС — главная причина ГЭРБ и эпизодов рефлюкса. В этих исследованиях было показано, что частота ПРНПС увеличивается после еды  и выше в положении сидя в сравнении с положением лежа. Процент ПРНПС, приводящего к эпизодам рефлюкса, варьирует от 34 до 58% . Существуют также различные сообщения о количестве эпизодов рефлюкса, вызванных ПРНПС. Их число варьирует от 30 до 100%, при этом высокий процент подтвержден большинством исследователей.

ПРНПС также показано как доминирующая причина ГЭРБ и рефлюкса у пациентов, имеющих симптоматику. Пропорция эпизодов рефлюкса, возникающих из-за ПРНПС, варьирует в различных экспериментальных исследованиях и в зависимости от тяжести рефлюксной болезни. Как только болезнь становится более тяжелой, большая часть эпизодов рефлюкса вызывается спонтанным рефлюксом через сфинктер, имеющий малое давление. Даже в этой ситуации, однако, ПРНПС остается доминантным механизмом рефлюкса. Причина неуместного ПРНПС — тема большинства дискуссий. В то время как одни считают, что некоторое расслабление сфинктера возникает из-за недостаточной силы перистальтики, другие предполагают, что ПРНПС — вариант рефлекторной отрыжки, возникающей первично в ответ на растяжение желудка . Несомненно, частота ПРНПС увеличивается при растяжении желудка газом или воздухом, проглоченным с пищей, что встречают у пациентов как с рефлюксом, так и без него. Отрыжку, происходящую через расслабленный сфинктер, находящийся под контролем манометра, очень легко выявить во время ПРНПС, приводящего к эпизоду рефлюкса. Поэтому и кажется возможным, что ПРНПС опосредовано нейрогенными механизмами и представляет собой физиологический ответ на растяжение желудка. Возможно, увеличение частоты ПРНПС в положении стоя по сравнению с положением лежа — результат различной степени

Растяжение желудка из-за влияния положения тела и гравитации

Перерастяжения желудка рассматривается как причина ГЭРБ. Но, если большинство эпизодов рефлюкса у пациентов контрольной группы вызваны ПРНПС, непонятно, почему количество ПРНПС выше числа эпизодов рефлюкса. Оба состояния вызваны нарушением рефлекторной деятельности (таким, как чрезмерная чувствительность к нормальному растяжению дна желудка) или растяжением желудка, возникающим более часто. Поскольку проглоченный с пищей воздух — основной источник газа в желудке, то пациенты с рефлюксом должны проглатывать его больше. На самом деле существует некоторое свидетельство того, что это действительно так, поскольку они часто совершают глотательные движения, чтобы облегчить дискомфорт от изжоги.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы первоначально считали характерным для ГЭРБ. Большинство исследователей заявляли, что грыжа сама по себе становится причиной ухудшения функционирования НПС, позволяя возникать рефлюксу желудочного содержимого, то есть, является причиной ГЭРБ. Это также подтверждали тем, что ГЭР и индуцированное кислым содержимым желудка повреждение приводят к укорочению пищевода, таким образом «втягивая» желудок в грудную клетку. Значимость грыжи пищеводного отверстия диафрагмы как причины ГЭРБ уменьшилась с момента обнаружения существования физиологического НПС. Когда было обнаружено, что эзофагит вызывается недостаточностью тонуса сфинктера, несмотря на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность сфинктера заняла первое место в этиологии, которое раньше занимала грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В настоящее время возрождается интерес к значению скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В то же время известно, что большинство пациентов со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы не имеют симптомов, а многие пациенты с ГЭРБ имеют грыжу. Предыдущее мультицентровое исследование показало, что распространенность грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при эндоскопии составляет 5,8%, в то время как у пациентов с эзофагитом эта цифра возрастает до 32% . Рентгенологические исследования у пациентов с эзофагитом указывают на высокую распространенность — до 90% . Есть свидетельства того, что ГЭР встречают с большей вероятностью вместе с недостаточностью НПС при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. К тому же очищение пищевода от кислого содержимого может ухудшаться у пациентов со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы . Амбулаторный мониторинг pH пищевода показал увеличение частоты ГЭР и удлинение времени очищения пищевода у пациентов со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в сравнении с группой пациентов, не имеющих грыжи . В этом и других исследованиях очищение пищевода оценивали не напрямую, а путем подсчета количества эпизодов рефлюкса, имеющих продолжительность более 5 мин, а также путем измерения среднего времени очищения пищевода за сутки (время возрастания pH выше 4 при каждом эпизоде рефлюкса, разделенное на общее число эпизодов рефлюкса). Такая непрямая оценка не позволяет исследовать перистальтику пищевода и оценить вероятность повторяющихся эпизодов рефлюкса, возникающих во время первичного снижения pH. Если они возникают, это означает, что возникновение задержки очищения, даже несмотря на это, перистальтика тела пищевода (то есть способность к очищению) является нормальной.

В исследовании, сочетающем мониторинг pH пищевода и прием меченной изотопами соляной кислоты, Митталь (Mittal) отметил, что у 15 из 20 пациентов со скользящей грыжей пищевода возник ретроградный ток кислоты из желудка в пищевод. Он указал, что малое количество кислоты задерживается в грыжевом мешке, затем кислота оттекает в пищевод во время последующего связанного с глотанием расслабления НПС . Также проведено исследование, сочетающее видеофлюороскопию и пищеводную манометрию во время приема бария у пациентов контрольной группы и пациентов с малыми по размерам вправляющимися и невправляющимися грыжами пищеводного отверстия диафрагмы . Полное опорожнение пищевода без ретроградного тока бария было достигнуто у 86% пациентов контрольной группы, у 66% пациентов с вправляющимися грыжами и у 32% пациентов группы с невправимой грыжей. Ухудшение опорожнения пищевода в группе пациентов с вправимой грыжей приписывали позднему ретроградному току, поскольку малое количество бария попадало в пищевод во время вправления грыжи. В группе пациентов с невправимой грыжей ухудшение опорожнения возникало из-за раннего ретроградного тока, происходившего сразу после расслабления НПС. В группе пациентов с невправимой грыжей было также продемонстрировано увеличение времени очищения пищевода от кислоты в сравнении с контрольной группой. Авторы заключили, что функции пищеводно-желудочного перехода были значительно ухудшены в группе пациентов с невправимой грыжей и на этом основании сделали вывод о ее значении в патогенезе ГЭРБ.

Моторика пищевода и изжога

Моторика тела пищевода при ГЭРБ — тема исследований, проводимых на протяжении многих лет. Ранние исследования указывали на то, что изжога возникала при различной моторике. Более современные исследования  показали, однако, что изжога возникает независимо от изменений моторики тела пищевода и бывает вызвана прямым действием кислоты на болевые рецепторы пищевода. У незначительного количества пациентов нарушения моторики вряд ли могут быть причиной ГЭРБ, поскольку совмещаются с развитием симптомов, но некоторые авторы убеждены в их взаимосвязанности.

Очищение пищевода от кислого содержимого

Отдельно от продвижения пищи и жидкости к желудку у пищевода существует важная задача в самоочищении от рефлюкса желудочного содержимого. Понятие о самоочищении пищевода от кислого содержимого первым было предложено Бутом (Booth) и его коллегами, которые ввели в практику стандартную пробу на очищение пищевода от кислого содержимого. Они обнаружили, что пациентам с ГЭР требуется совершить больше глотков для очищения от кислого содержимого, чем субъектам, не имеющим симптомов. Однако эту пробу не считают как специфичной, так и чувствительной, поскольку 47% пациентов с ГЭР имеют нормальные результаты, в то время как у субъектов с нарушениями моторики пищевода, но без рефлюкса кислого содержимого желудка, обнаруживают отклонения .

Современные исследователи причины ГЭРБ подвергают сомнению правомочность установленных манометрически нарушений перистальтики при рефлюксной болезни. Несколько исследований показали незначительную зависимость между моторикой и дисфагией после антирефлюксных операций. Более того, одновременно дисфагию и нарушения моторики встречают у пациентов с рефлюксной болезнью в равном соотношении, а различия между двумя группами пациентов с дисфагией по наличию или отсутствию нарушений моторики только вероятны.

Показана зависимость самоочищения пищевода от кислого содержимого не только от перистальтики пищевода, но и от нейтрализующей способности слюны. Проводя одновременную радионуклидную сцинтиграфию пищевода, манометрию и pH-метрию, Хельм и соавт. обнаружили, что 95% принятой дозы кислоты было удалено из пищевода с первой первичной или вторичной перистальтической волной. Последующая нейтрализация оставшейся кислоты происходила постепенно с каждой связанной с глотанием перистальтической волной. Стимуляция саливации уменьшила время, необходимое для очищения от кислоты, в то время как отсасывание слюны изо рта вообще устранило очищение. Скорость образования слюны может быть причиной ГЭРБ и напрямую связана и обусловлена частотой глотательных движений, которая обычно в спокойном бодрствующем состоянии составляет одно глотательное движение в минуту. Скорость образования слюны в покое у здоровых взрослых составляет 0,44 мл/мин с pH 7,02±0,05 . Такое количество слюны способно нейтрализовать малое количество кислоты за несколько минут, в основном за счет содержащегося в ней бикарбоната. Ночью секреция слюны практически прекращается из-за отсутствия первичной перистальтики пищевода.

Железы подслизистого слоя пищевода могут секретировать бикарбонат, и теоретически количество секретируемого бикарбоната должно быть способным нейтрализовать достаточное количество остаточной кислоты при эпизодах рефлюкса для увеличения pH с 2,5 до 7. Этот дополнительный защитный механизм может быть важен ночью, когда перистальтика и секреция слюны значительно снижаются.

Болезни желудка как причина ГЭРБ

Как источник большей части рефлюксного содержимого, вызывающего повреждение пищевода, желудок должен вносить наибольший вклад в патофизиологию рефлюкса кислого желудочного содержимого путем чрезмерного образования соляной кислоты или нарушения эвакуации желудочного содержимого. Состояния, вызывающие механическую непроходимость пилорического отдела желудка (доброкачественные или злокачественные), могут приводить к крайне тяжелому эзофагиту. У некоторых пациентов с ГЭРБ также сообщают  о задержке эвакуации желудочного содержимого (гастропарезе), что может быть вторичным состоянием, например, таким как диабет. В большинстве случаев у пациентов с рефлюксом, однако, не определяют нарушения эвакуации желудочного содержимого, а значение задержки эвакуации в патогенезе ГЭРБ неясно.

Гиперсекреция желудочного сока также может быть причиной ГЭРБ и вызывать повреждение пищевода путем секреции чрезмерного объема соляной кислоты, забрасываемой в пищевод. Гиперсекрецию желудочного сока обнаруживают при синдроме Золлингера-Эллисона, связанном с высокой частотой эзофагита . В то же время исследования показывают, что гиперсекреция у некоторых пациентов с ГЭРБ  также различается по базальной и пиковой секреции, в большинстве случаев обнаруживают незначительные отличия в уровне секреции соляной кислоты в сравнении с контрольной группой.

Helicobacter pylori как причина ГЭРБ

Доступные клинические данные не подтверждают связи между H. pylori и ГЭРБ, хотя обе причины вызывают гиперсекрецию соляной кислоты или появление метаплазии Барретта.

Дуоденогастральный рефлюкс

Отсутствуют сомнения в том, что рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок можно рассматривать как нормальный физиологический процесс. Из этого следует, что содержимое двенадцатиперстной кишки может попадать в пищевод во время эпизодов ГЭР. Этот процесс — тема размышлений и исследований. На протяжении многих лет предпринимают попытки определить, играет ли роль содержимое двенадцатиперстной кишки в повреждении пищевода при ГЭРБ, особенно при пищеводе Барретта, где у пациентов обнаруживают более выраженный «желчный» рефлюкс, чем при неосложненном эзофагите. Было резонно предположить, что на различие между развитием пищевода Барретта и эрозивным эзофагитом влияет дуоденальное содержимое. Большая часть исследований по этой теме интерпретирована в пользу этой гипотезы. Проблема заключается в невозможности разделить две составляющие рефлюксной жидкости, называемые желудочной и двенадцатиперстной жидкостью. Во многих исследованиях, включая те, в которых аспирировали рефлюксную жидкость из пищевода, проводили сравнение группы пациентов с пищеводом Барретта с группой пациентов, не имеющих осложнений, у которых было низкое среднее значение pH при суточном мониторировании . В целом отмечена большая продолжительность рефлюкса, большее количество рефлюкса желчи , но при этом концентрация желчи в рефлюксной жидкости вряд ли оказывала цитотоксическое действие. Ясно, что рефлюкс соляной кислоты — наиболее важный фактор, поскольку симптомы рефлюкса и воспаление пищевода могут быть устранены с помощью мощной подавляющей секрецию терапии. В то же время изолированное подавление секреции не вызывает обратного развития метаплазированного эпителия. При пищеводе Барретта применение лазерной или аргоновой коагуляции позволяет возвратить фенотип эпителия к плоскому, несмотря на продолжающийся «желчный рефлюкс» . Поэтому точная роль дуоденогастрального рефлюкса при ГЭРБ неясна (несмотря на стойко удерживающееся противоположное мнение), и необходимы дальнейшие исследования.