Пиелопластика у детей

Широкое распространение антенатального ультра­звукового исследования внесло существенные изме­нения в практику детской урологии. Обструкция пиелоуретерального сегмента (ПУС) — наиболее частая причина гидронефроза, определяемая антенатально. Противоречивые мнения существуют относительно оптимального времени хирургического лечения де­тей с антенатально диагностированным гидронефро­зом. Однако обсуждение этого вопроса находится за рамками данной главы. Принятие решения об опе­ративном вмешательстве у таких детей со временем становится более сложной проблемой, поскольку все чаще сообщается о спонтанном исчезновении расширения верхних отделов мочевого тракта, выяв­ленного в анте- или раннем постнатальном периоде. В то же время хирургическое устранение значитель­но выраженной обструкции очень важно в профи­лактике необратимых изменений почки.

Дифференцировать расширение мочевого тракта со значительной обструкцией, требующее хирурги­ческого вмешательства, от тех вариантов, где при наличии анатомического расширения нет угрозы для функции почки, — не такая простая задача, особенно у новорожденных- Важный аспект постнатального исследования — отделить группу пациентов, у кото­рых можно ожидать эффекта от раннего вмешательс­тва, от тех, кто нуждается в тщательном наблюдении. В настоящее время хирургическое вмешательство предпринимается у детей с нарушением функции почек. До внедрения в практику антенатальной ультрасонографии наиболее частым проявлением гидро­нефроза было выявленное при осмотре опухолевид­ное образование в брюшной полости. У некоторых пациентов отмечаются инфекция мочевого тракта, беспокойство, рвота и отсутствие прибавки в весе.

В тех случаях, когда диагноз гидронефроза был поставлен антенатально, необходимо провести УЗИ в первую неделю жизни. После подтверждения диагноза гидронефроза проводится радионуклид­ное исследование в возрасте 1,5—2 мес. для опре­деления функции почек и исключения обструк­ции. При наличии клинической симптоматики проводят УЗИ. Если выявляется гидронефроз без расширения мочеточников, диагноз подтвержда­ют радионуклидным исследованием, чаще всего с диэтилентриаминпентауксусной кислотой (ДТПК) и меркаптоцетилтриглицином. Поскольку меркаптоцетилтриглицин выводится в основном почечными каналь­цами и дает лучшее изображение у грудных детей с нарушением функции почек, мы начали постоянно использовать его у пациентов с гидронефрозом и нарушенной функцией почек.

Методы пиелопластики

Существуют различные методы пиелопластики у детей при обструкции пиелоуретерального сегмента. Современные методы подраз­деляются в основном на две группы — с разобще­нием (полным рассечением) и «лоскутный» метод. К первой группе относится пиелопластика по Ан­дерсону-Хайнсу, состоящая из полного иссечения анатомически или функционально аномального пиелоуретерального сегмента, коррекции высокого отхождения мочеточника, уменьшения почечной лоханки, выпрямления удлиненного и извитого проксимального отдела мочеточника и транспо­зиции пиелоуретерального соединения, если об­струкция вторична и вызвана аберрантным сосудом. Пиелопластика с разобщением дает высокий про­цент хороших результатов и имеет универсальное применение. Однако при этом вмешательстве могут возникать сложности, если имеется длинный узкий уретеральный сегмент или небольшая внутрипочечная лоханка, что может потребовать широкой мобилизации мочеточника и лоханки. В этих слу­чаях более приемлема лоскутная пиелопластика (по Veerd).

Существуют различные доступы при пиелоплас­тике у детей, классический традиционный доступ — экстраперитонеальный боковой. К любой почке можно хорошо и легко подойти из этого доступа. Основной недостаток — послеоперационная боль в области разреза. Передний экстраперитонеальный доступ очень удобен у маленьких детей с большой почеч­ной лоханкой, но затруднен у тучных пациентов. В последние годы приобрела популярность задняя (дорсальная) люмботомия. Разведение мышц (а не рассечение) делает этот доступ минимально инва­зивным. Локализация разреза сзади и по естествен­ной складке имеет косметические преимущества и дает прямой непосредственный доступ к лоханке. Однако это прицельный разрез, требующий очень точной дооперационной локализации ПУС. Кроме того, существует мнение, что этот доступ создает рубец, который пересекает нормальные кожные складки. Двустороннее вмешательство возможно из дорсальной люмботомии, при этом не требуется менять положение ребенка на операционном столе. Этот доступ не должен применяться у старших детей или у очень полных. Трансперитонеальный доступ может быть использован, когда необходим подход не только к почке, но и к органам брюшной полос­ти. В последнее время некоторые авторы опубли­ковали сообщения о том, что лапароскопическая пиелопластика по Андерсону-Хайнсу — эффектив­ный альтернативный метод у детей с клинической симптоматикой обструкции ПУС. Разработка и внедрение инструментов 3 мм, предназначенных для осуществления пиелопластики у детей, способство­вали более широкому внедрению лапароскопи­ческого наложения швов и значительно расшири­ли возможности наложения микроанастомозов — ограничивающий фактор, удерживающий многих хирургов от этой операции, успех которой во мно­гом определяется техническим исполнением.

Ход операции

Положение больного на операционном столе на спине, с валиком под боком на стороне поражения. Горизонтальный разрез производят от XII ребра (ниже его) и продлевают кпереди.

Наружную и внутреннюю косые мышцы рассе­кают коагулятором, чтобы минимизировать кровопотерю. В забрюшинное пространство входят в зоне верхушки ребра и расширяют разрез кзади вдоль верхнего края ребра. После вскрытия люмбодорсальной фасции поперечную мышцу живота разводят по ходу ее волокон. Брюшину отводят медиально.

Фасцию Героты (почечная фасция, окружает почку и образует вокруг нее и жировой капсулы фасциаль­ную, или наружную, капсулу) рассекают про­дольно в заднем углу разреза, открывая нижнюю половину почки. Тупым и острым путем мобилизу­ют нижний полюс почки. В большинстве случаев к ПУС лучше подойти спереди. Основные почечные сосуды и их ветви и дополнительные сосуды вокруг передней поверхности почечных ворот увеличивают риск повреждения при использовании переднего доступа к воротам почки. Чтобы подойти к ПУС сзади, можно без трудностей ротировать почку, от­ведя нижний полюс кпереди и кверху. Затем находят мочеточник и мобилизуют его вниз.

Три рассасывающихся шва 6/0 накладывают на верхнемедиальный край лоханки, нижнелатераль­ный ее край и на мочеточник на 5 мм ниже ПУС. Мочеточник рассекают косо над швом, наложен­ным на мочеточник, и излишек лоханки иссекают. Мочеточнику придают лопатообразную форму, рассекая на 2—3 мм ножницами по заднелатераль­ному краю.

На этом этапе пиелопластики у детей следует принять решение, использо­вать ли нефростомическую трубку или мочеточни­ковый стент. Некоторые хирурги до сих пор остаются сторонниками трубчатой нефростомии после пиело­пластики у детей. Однако мы считаем этот подход устарев­шим и в большинстве случаев используем double-J-стент. Затем мочеточник анастомозируют с лоханкой над стентом. В случае наличия аберрантной почечной артерии анастомоз накладывают спереди от сосуда. Первый шов (рассасывающийся 6/0) накладывают на нижний край мочеточника и нижний край почеч­ной лоханки. Дальнейшими швами создают заднюю полуокружность анастомоза. Линия швов должна продвигаться вверх по задней стенке и затем вверх по передней стенке, при этом узлы следует завязы­вать снаружи просвета. Каждым швом захватывают 1 мм ткани на каждой стороне. Расстояние между швами 1,5—2 мм. Спереди анастомоз накладывают, используя отдельные швы или непрерывный шов 6/0. Стент, проведенный через анастомоз, предотвращает случайное захватывание в шов задней стенки на этой стадии наложения анастомоза.

Спиральная лоскутная пиелопластика по Кальпу (Culp) целесообразна при обструкции ПУС, значи­тельной по протяженности. Разрез на мочеточнике должен быть адекватным по длине, т.е. проходить через всю зону сужения, а лоскут достаточной дли­ны — иметь широкое основание. Заднюю стенку мочеточника и лоскут сшивают, используя нить 6/0.

Заключение

Цель пиелопластики у детей — создать герметичный «сви­сающий» пиелоуретеральный сегмент адекватных размеров. Существуют разные методы вмешательств при обструкции ПУС. «Разобщающая» пиелоплас­тика по Андерсону—Хайнсу используется у боль­шинства пациентов с обструкцией ПУС. Использо­вание double-J-стента существенно снизило частоту несостоятельности швов на мочеточнике и ранней послеоперационной обструкции.